Tràn dịch màng phổi (hô hấp)
00 days
21 hrs
40 mins
58 secs
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
1. ĐẠI CƯƠNG
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng xuất hiện dịch trong khoang màng phổi nhiều hơn mức bình thường (khoảng 14 ml).
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
- Bệnh nhân có thể có đau ngực sườn lưng, đau tăng lên khi hít thở sâu, ho khan khi thay đổi tư thế, khó thở xuất hiện và ngày một tăng khi lượng dịch nhiều.
- Hội chứng 3 giảm: gõ đục, rung thanh mất, rì rào phế nang mất.
- Hình ảnh phim X-quang phổi chuẩn:
TDMP số lượng ít chỉ thấy góc sườn hoành tù, sớm nhất là góc sườn hoành phía sau trên phim nghiêng. TDMP trung bình thấy hình mờ đậm, đồng đều, ở 1/3 dưới phế trường, có thể thấy đường cong mà phía lõm quay lên trên (đường cong Damoiseau).
TDMP nhiều: mờ đều quá 1/2 phổi, đẩy tim sang bên đối diện.
- Trong trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú cần kết hợp siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính để xác định vị trí.
- Chọc dò màng phổi có dịch: là tiêu chuẩn vàng.
Bảng 18.1: Phân biệt tràn dịch màng phổi dịch thấm và dịch tiết
1. ĐẠI CƯƠNG
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng xuất hiện dịch trong khoang màng phổi nhiều hơn mức bình thường (khoảng 14 ml).
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
- Bệnh nhân có thể có đau ngực sườn lưng, đau tăng lên khi hít thở sâu, ho khan khi thay đổi tư thế, khó thở xuất hiện và ngày một tăng khi lượng dịch nhiều.
- Hội chứng 3 giảm: gõ đục, rung thanh mất, rì rào phế nang mất.
- Hình ảnh phim X-quang phổi chuẩn:
TDMP số lượng ít chỉ thấy góc sườn hoành tù, sớm nhất là góc sườn hoành phía sau trên phim nghiêng. TDMP trung bình thấy hình mờ đậm, đồng đều, ở 1/3 dưới phế trường, có thể thấy đường cong mà phía lõm quay lên trên (đường cong Damoiseau).
TDMP nhiều: mờ đều quá 1/2 phổi, đẩy tim sang bên đối diện.
- Trong trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú cần kết hợp siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính để xác định vị trí.
- Chọc dò màng phổi có dịch: là tiêu chuẩn vàng.
Bảng 18.1: Phân biệt tràn dịch màng phổi dịch thấm và dịch tiết
| Xét nghiệm | Dịch thấm | Dịch tiết |
| - Protein | < 30 g/l | > 30 g/l |
| - Protein dịch màng phổi/máu | < 0,5 | > 0,5 |
| - Tỷ trọng | 1014 | 1016 |
| - LDH (lactic dehydrogenase) | < 200 UI | > 200 UI |
| - LDH dịch màng phổi/LDH huyết thanh | < 0,6 | > 0,6 |
| - Hồng cầu | < 10.000/mm3 | > 10.000/mm3 |
| - Bạch cầu | < 1.000/mm3 | > 1.000/mm3 |
| Thành phần | > 50% lympho bào | > 50% lympho bào: lao, u > 50% bạch cầu đa nhân trung tính: viêm cấp |
| - pH | > 7,3 | < 7,3 |
| - Glucose | Bằng ở mẫu máu | Thấp hơn ở máu |
| - Amylase | >5000 đv/l (viêm tụy) |
Lưu ý:
Bệnh nhân được chẩn đoán tràn dịch màng phổi dịch tiết khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn phù hợp với dịch tiết.
2.2. Chẩn đoán nguyên nhân
- Dịch thấm (bảng 18.1).
+ Hội chứng thận hư, suy thận mạn.
+ Xơ gan cổ trướng.
+ Suy tim trái không hồi phục.
+ Thẩm phân phúc mạc.
+ Suy giáp.
+ Hội chứng Demon-Meigs.
+ Suy dinh dưỡng.
- Dịch tiết (bảng 18.1).
+ Do lao.
+ Do ung thư.
+ Do nhiễm trùng phổi và màng phổi (vi khuẩn, nấm, vi rút, ký sinh trùng như a míp, sán lá phổi, sán lá gan lớn).
+ Do nghẽn tắc động mạch phổi.
+ Do các bệnh hệ thống (lupus, viêm khớp dạng thấp...).
- Tràn dịch màng phổi dịch màu máu:
Dịch có màu đỏ máu, Hemoglobin dịch màng phổi/hemoglobin máu < 0,5.
+ Ung thư màng phổi, ung thư di căn tới màng phổi.
+ Lao màng phổi.
- Tràn máu màng phổi:
Tỷ lệ hemoglobin dịch màng phổi/hemoglobin máu > 0,5.
+ Do chấn thương lồng ngực.
+ Ung thư màng phổi, ung thư di căn tới màng phổi.
+ Tai biến của các thủ thuật thăm dò màng phổi: chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi,…
+ Vỡ phình tách động mạch chủ ngực.
+ Bệnh Rendu Osler.
- Tràn dưỡng chấp màng phổi:
Dịch màng phổi trắng như sữa, tái phát rất nhanh.
Soi vi thể thấy những giọt mỡ.
Mỡ toàn phần của dịch màng phổi 1-4 g/100 ml.
Triglycerid dịch màng phổi > 110 mg%.
+ Do chấn thương lồng ngực.
+ Phẫu thuật lồng ngực gây lỗ dò ống ngực - màng phổi.
+ Viêm bạch mạch do lao, giun chỉ.
+ Do ung thư hệ lympho hoặc ung thư phế quản di căn.
- Các nguyên nhân TDMP thường gặp trên lâm sàng bao gồm:
+ Lao màng phổi.
+ Viêm phổi màng phổi.
+ Suy tim sung huyết.
+ Ung thư.
+ Xơ gan.
3. ĐIỀU TRỊ (tham khảo sơ đồ 1)
3.1. Điều trị nội khoa
3.1.1. Điều trị TDMP dịch thấm
Điều trị bệnh nguyên phát.
Chọc tháo dịch MP trong trường hợp TDMP quá nhiều gây khó thở.
3.1.2. Điều trị TDMP dịch tiết
* Điều trị triệu chứng:
TDMP nhiều có suy hô hấp:
+ Thở ôxy
+ Chọc tháo dần chia làm nhiều lần, mỗi lần ≤ 1 lít.
+ Phục hồi chức năng hô hấp sớm và kéo dài.
TDMP nhiều, tái phát nhanh do ung thư:
+ Gây dính màng phổi bằng bột talc, povidon iod...
+ Không gây dính khi tràn dịch mà phổi không nở được hoàn toàn (như trong xẹp phổi), hay có kèm theo tràn dịch màng ngoài tim.
* Điều trị căn nguyên:
- Tràn dịch màng phổi do nhiễm khuẩn phổi màng phổi (đọc thêm bài hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn mủ màng phổi):
+ Chọc tháo, mở màng phổi dẫn lưu sớm, kết hợp bơm rửa hàng ngày với natriclorua 0,9%.
+ Trường hợp tràn mủ màng phổi khu trú, đã vách hóa: cần tiến hành mở màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm màng phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực.
+ Kháng sinh: dùng trong 4 - 6 tuần.
• Đường tiêm tĩnh mạch, liều cao, thích hợp với các vi khuẩn gây bệnh trong các trường hợp viêm màng phổi do vi khuẩn, dùng ít nhất 2 kháng sinh.
• Lúc đầu khi chưa có kháng sinh đồ nên dùng kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kỵ khí, phế cầu và các trực khuẩn Gram (-):
Amoxicilin + acid clavulanic 3-6 g/ngày hoặc cephalosporin thế hệ 3: 3-6 g/ngày; dùng kết hợp với gentamycin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần.
Nếu không có điều kiện có thể dùng penicilin liều cao (20-50 triệu đơn vị/ngày tuỳ theo cân nặng).
Nếu dị ứng với penicilin thì dùng clindamycin.
Thay đổi thuốc theo diễn biến lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.
+ Điều trị các bệnh toàn thân, các ổ nhiễm trùng nguyên phát.
- Điều trị tràn dịch màng phổi do lao.
+ Nguyên tắc:
Chọc tháo hết dịch màng phổi sớm là biện pháp tốt nhất để chống dính màng phổi.
Dùng thuốc chống lao (tham khảo thêm phác đồ điều trị của chương trình chống lao quốc gia).
+ Liều dùng các thuốc chống lao:
Streptomycin 15 mg/kg/ngày.
Rifampicin 10 mg/kg/ ngày.
INH 5 mg/kg/ngày.
Pyrazinamid 25 mg/kg/ngày.
Ethambutol 20 mg/kg/ngày.
+ Phác đồ chống lao:
2 HRZS (E)/4 RH.
Có một số phác đồ điều trị khác cũng với nguyên tắc kết hợp 3-5 thuốc chống lao.
Ngoài ra, còn có một số phác đồ riêng cho các trường hợp có bệnh lý gan, thận.
Vitamine B6 25 mg/ngày phòng biến chứng thần kinh của INH.
Kiểm tra mắt (thị lực, thị trường, sắc giác) trước khi điều trị và khi có bất thường trong quá trình điều trị.
Kiểm tra chức năng gan, thận 2 lần trong tháng đầu tiên rồi mỗi tháng 1 lần cho đến khi kết thúc điều trị. Lưu ý kiểm tra lại chức năng gan, thận ngay khi có biểu hiện bất thường (vàng da, vàng mắt, mệt mỏi, nôn, chán ăn,…).
Phát hiện các tác dụng phụ khác của thuốc (nhìn mờ, đau khớp, chóng mặt).
+ Phục hồi chức năng:
Tập thở, thổi bóng, tập các động tác làm giãn nở lồng ngực bên bị bệnh sớm và kéo dài.
- Điều trị TDMP do các căn nguyên khác:
Tuỳ theo căn nguyên.
Trong tràn dưỡng chấp màng phổi ngoài trường hợp can thiệp ngoại khoa được thì việc điều trị chủ yếu là chế độ ăn hạn chế lipid.
- Điều trị dự phòng dính màng phổi và các trường hợp TDMP đã vách hóa:
+ Chọc tháo sớm và chọc tháo hết dịch màng phổi là biện pháp tốt nhất để phòng vách hoá và dính màng phổi.
+ Khi đã xuất hiện TDMP vách hoá, nếu có điều kiện có thể tiến hành:
Bơm streptokinase 100.000 - 300.000 đơn vị x 1 lần /ngày vào khoang màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 2-4 giờ, rồi mở ống dẫn lưu hút liên tục.
Không bơm streptokinase sau 6 ngày kể từ lần bơm đầu tiên.
Sau khi dùng streptokinase phải đưa cho bệnh nhân thẻ có ghi rõ việc đã dùng streptokinase để lần khác nếu có chỉ định dùng lại thuốc tiêu sợi huyết thì không dùng streptokinase nữa mà dùng loại thuốc khác phòng tai biến dị ứng.
Nội soi khoang màng phổi để phá bỏ các vách ngăn, bóc dính màng phổi.
3.2. Điều trị ngoại khoa
- Phẫu thuật bóc màng phổi, ổ cặn màng phổi trong trường hợp viêm dày màng phổi sau một tháng điều trị nội khoa tích cực không giải quyết được.
- Cắt bỏ u nang buồng trứng trong hội chứng Demon-Meigs.
- Lấy dị vật như mảnh đạn nằm cạnh màng phổi.
- Thắt ống ngực trong trường hợp tràn dưỡng chấp màng phổi do vỡ, tắc ống ngực.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bartter T., Santarelli R., Akers SM. et al. (1994), “The evaluation of pleural effusion”, Chest, 106 (4); pp.1209-1214.
2. Broaddus V.C., Light R.W. (2010), “Pleural Effusion”, Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Saunder, Elsevier.
3. Foster C. et al. (2010), "Pleural effusion", The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33rd ed, Lippincott Williams & Wilkins; pp.327-334.
4. Light R.W., Macgregor M.I., Luchsinger P.C. et al. (1972), ”Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates”, Ann Intern Med, 77 (4); pp.507-513.
5. Light R.W. (2007), “Pleural Diseases”, 5th ed, Lippincott Williams & Wilkins.
6. Mayse M.L., Sahn S.A. (2008), “Disorders of pleural space”, Fishmans Pulmonary Diseases and Disorder, 4th ed, McGraw- Hill, pp.1487-1517.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng tích đọng dịch quá mức bình thường trong khoang màng phổi. Khi TDMP nhiều hoặc TDMP kèm theo rối loạn hô hấp, huyết động cần phải được xử trí cấp cứu.
1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH TDMP CẦN XỬ TRÍ CẤP CỨU
1.1. Lâm sàng
- Đau ngực, ho khan, khó thở.
Khám phổi có hội chứng ba giảm.
- Các triệu chứng gợi ý TDMP cần cấp cứu:
+ Mệt nhiều.
+ Dấu hiệu suy hô hấp:
Thở nhanh, nông, vã mồ hôi, trường hợp nặng có tím môi và đầu chi, độ bão hòa oxy mao mạch < 90%.
+ Rối loạn huyết động:
Nhịp tim nhanh > 100 ck/ph, huyết áp hạ < 90/60 mmHg, hoặc huyết áp hạ > 30 mmHg so với huyết áp nền (ở bệnh nhân có tăng huyết áp).
Có biểu hiện bệnh lý tim mạch:
Phù, tiểu ít, cổ trướng, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nghe tim có tiếng bất thường, rối loạn nhịp tim.
+ Tình trạng nhiễm trùng:
Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi,…
+ Tình trạng thiếu máu:
Da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ.
+ Khám hô hấp:
Lồng ngực căng phồng, các khoang liên sườn giãn rộng, có thể sờ thấy gan (hoặc lách) dưới bờ sườn do bị dịch đẩy xuống.
1.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng ở BN TDMP cần cấp cứu
Tùy theo từng bệnh lý cụ thể, có thể gặp một hoặc nhiều dấu hiệu sau:
- X-quang phổi chuẩn: hình mờ đậm, đồng đều quá phổi hoặc phổi trắng, trung thất và khí quản bị đẩy lệch sang bên đối diện.
- Công thức máu:
+ Tràn mủ MP: số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
+ Tràn máu MP: hồng cầu giảm, hemoglobin giảm, tỷ lệ Hb DMP/Hb máu > 0,5.
- Khí máu động mạch: PaO2 < 60 mmHg; SaO2 < 90%.
- Điện tim có thể thấy: các rối loạn nhịp tim, hình ảnh tăng gánh các buồng tim trong trường hợp có bệnh lý tim mạch.
- Chọc dò màng phổi:
+ Dịch máu: Hb dịch MP/ Hb máu > 0,5.
+ Dịch màu máu: dịch màu đỏ máu, nhưng tỷ lệ Hb dịch MP/ Hb máu < 0,5.
+ Dịch đục mủ hoặc mủ rõ.
2. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU CÁC TRƯỜNG HỢP TDMP
Tất cả các trường hợp TDMP dù do nguyên nhân gì nhưng nếu mức độ nhiều hoặc ảnh hưởng đến hô hấp, huyết động đều cần được chẩn đoán và xử trí cấp cứu.
Các biện pháp chung:
- Thở oxy đảm bảo độ bão hòa oxy mao mạch > 90%.
- Đánh giá tình trạng huyết động để có xử trí phù hợp nhằm đảm bảo ổn định huyết động.
- Chọc tháo dịch hoặc mở màng phổi tối thiểu dẫn lưu dịch nhằm cải thiện tình trạng hô hấp. Mỗi lần chọc tháo không quá 1l.
- Khẩn trương tiến hành các xét nghiệm thăm dò để tìm nguyên nhân TDMP.
2.1. TDMP nhiều ở bệnh nhân có suy tim
- Tiền sử có bệnh lý tim mạch: bệnh van tim, THA, nhồi máu cơ tim, suy vành.
- Lâm sàng:
Đau ngực, khó thở, thở nhanh nông, HA tăng hoặc hạ huyết áp, nghe tim thấy bất thường gợi ý bệnh tim mạch:
T1 đanh, rung tâm trương, thổi tâm thu, tiếng ngựa phi
- Cận lâm sàng:
+ XQ phổi: hình ảnh TDMP, bóng tim to.
+ Điện tim: dấu hiệu suy tim trái, suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ, có thể có biểu hiện bệnh lý mạch vành.
- Điều trị:
+ Chọc tháo DMP khi TDMP nhiều gây khó thở, hoặc có đẩy lệch trung thất sang bên đối diện.
+ Điều trị bệnh lý tim mạch.
2.2. TDMP nhiều do bệnh lý ác tính, bệnh nhân suy kiệt
- Tiền sử: có/không được chẩn đoán TDMP do ung thư
- Lâm sàng: thể trạng gầy, suy kiệt, có thể có hạch ngoại vi do di căn ung thư.
Lồng ngực bên tràn dịch vồng căng.
- Xq phổi: TDMP nhiều, hoặc mờ toàn bộ một bên, có thể đè đẩy trung thất.
- Điều trị: Chọc tháo DMP hoặc đặt dẫn lưu MP.
2.3. TDMP ở bệnh nhân có viêm phổi
- Lâm sàng:
Sốt, ho khạc đờm, đau ngực, có thể khó thở khi viêm phổi nặng hoặc TDMP nhiều.
Nghe phổi có ran, khám có hội chứng ba giảm.
- XQ phổi: hình ảnh TDMP, tổn thương đông đặc (nhiều trường hợp phải chụp X-quang phổi sau chọc tháo hết dịch màng phổi mới thấy hình tổn thương đông đặc).
CTM có bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng cao.
- Chọc dò MP lấy dịch xét nghiệm tế bào học, nuôi cấy vi khuẩn, nhuộm soi.
Nếu số lượng bạch cầu tăng, nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa:
Cần mở màng phổi tối thiểu dẫn lưu và điều trị như tràn mủ màng phổi.
2.4. Tràn mủ màng phổi
- Bệnh nhân thường có tình trạng nhiễm trùng nặng:
Sốt cao, bạch cầu máu ngoại vi tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng.
Chọc dò màng phổi ra mủ.
- Điều trị cần mở màng phổi dẫn lưu mủ sớm, hút áp lực âm 15 cmH2O, rửa màng phổi qua dẫn lưu hàng ngày.
Nếu lượng dịch mủ nhiều, cần tháo dịch từ từ tránh phù phổi cấp.
Nếu tràn mủ khu trú hoặc lượng dịch mủ ít cần mở MP dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ngực.
Trường hợp mủ đặc, khó hút hoặc nhiều ổ mủ khu trú xét bơm Streptokinase vào khoang MP.
- Kháng sinh liều cao, phối hợp đường toàn thân (tham khảo thêm bài hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn mủ màng phổi).
2.5. TDMP ở bệnh nhân có nhồi máu phổi: thường tràn dịch màng phổi lượng ít
- Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ:
Bất động lâu ngày, gãy xương, sau phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung, có bệnh lý tim mạch
- Lâm sàng:
Đau ngực, khó thở, ho máu, nặng có thể suy hô hấp, suy tuần hoàn.
Các dấu hiệu khó thở thường do nhồi máu phổi hơn là do tràn dịch màng phổi.
- Cận lâm sàng:
Điện tim có hình ảnh S1Q3, X-quang phổi có hình ảnh TDMP, tổn thương nhu mô phổi, MSCT động mạch phổi có thể thấy huyết khối, định lượng D-dimer > 500 mg/dl.
- Điều trị:
Chủ yếu điều trị bệnh lý chính (bất động, thuốc chống đông, thuốc tiêu huyết khối), chỉ chọc tháo DMP khi dịch nhiều ảnh h-ởng đến hô hấp, huyết động.
2.6. Tràn máu màng phổi
- Lâm sàng:
Đau ngực, khó thở.
Khám thấy da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, nhịp thở nhanh, phổi có hội chứng ba giảm.
- Cận lâm sàng:
X-quang phổi có hình ảnh TDMP, chọc dò MP có dịch máu, hemoglobin DMP/máu > 50%, CTM có hồng cầu, Hb, huyết sắc tố giảm.
- Các căn nguyên gây tràn máu MP và xử trí cấp cứu.
+ Chấn thương ngực kín:
Bệnh nhân có tiền sử chấn thương, X-quang phổi/CT ngực có thể có gãy xương sườn, đụng dập nhu mô phổi hoặc tràn khí tràn dịch MP.
Điều trị:
Bù khối lượng tuần hoàn bằng chế phẩm máu và dịch, cố định mảng sườn di động nếu có, mở màng phổi dẫn lưu máu, theo dõi lượng máu mất, nếu > 1000 ml hoặc > 300 ml/3 giờ có chỉ định phẫu thuật.
Phối hợp với chuyên khoa ngoại để theo dõi và kịp thời can thiệp bằng phẫu thuật nếu có chỉ định.
+ Vỡ phình động mạch chủ ngực:
Tiền sử THA, có thể có chênh lệch HA 2 tay, MSCT động mạch chủ giúp chẩn đoán xác định phình tách ĐMC.
Điều trị:
Cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu.
Không mở màng phổi dẫn lưu vì có thể làm nặng thêm tình trạng vỡ phình tách động mạch chủ.
+ Do thủ thuật can thiệp:
Chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn.
Điều trị trước tiên cần bù dịch khối lượng tuần hòa, mở màng phổi dẫn lưu máu bằng ống dẫn lưu có đường kính lớn, nếu lượng máu chảy ra qua dẫn lưu > 1000 ml hoặc > 300 ml/3 giờ có chỉ định can thiệp phẫu thuật cầm máu.
+ Nhồi máu phổi: nếu có tràn máu thường số lượng ít.
2.7. Tràn máu - tràn khí màng phổi
- Hay gặp do vỡ kén khí kèm theo đứt dây chằng, dày dính màng phổi.
- Biểu hiện lâm sàng:
Khó thở, đau ngực đột ngột, khám có tam chứng Gaillard phía trên của phổi và hội chứng 3 giảm phần dưới. X-quang phổi có hình ảnh tràn khí tràn dịch MP với mức nước hơi, chọc dò MP có máu.
- Điều trị:
Cần mở MP dẫn lưu dịch, khí.
Theo dõi sát toàn trạng bệnh nhân, số lượng máu chảy qua dẫn lưu xét can thiệp phẫu thuật.
- Các nguyên nhân khác:
+ Chấn thương ngực kín xử trí như tràn máu MP.
+ Sau chọc dò màng phổi ở bệnh nhân TDMP:
Nếu tràn khí nhiều mở màng phổi dẫn lưu dịch, khí.
2.8. Tràn dưỡng chấp màng phổi
- Đặc điểm:
Dịch màng phổi trắng đục như sữa, định lượng mỡ toàn phần 1-4 g/100 ml, triglycerid > 110 mg/dl.
- Căn nguyên có thể do chấn thương ngực, phẫu thuật lồng ngực gây rò ống ngực, màng phổi; di căn ung thư bạch mạch, viêm bạch mạch do giun chỉ...
- Điều trị cấp cứu khi tràn dưỡng chấp nhiều ảnh hưởng đến hô hấp, huyết động, chủ yếu bằng cách chọc tháo hoặc mở màng phổi dẫn lưu.
- Điều trị nguyên nhân gây tràn dưỡng chấp màng phổi.
Có thể cần tiến hành phẫu thuật hoặc gây dính màng phổi để dự phòng tái phát.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Fauci A.S. et al. (2008), “Disorders of the pleura and mediastinum”, Harrison's Internal Medicine, 18th ed, The McGraw-Hill.
2. Light L.W. (2007), “Pleural disease”, 5th ed, Lippincott Williams & Wilkins.
3. Mason R.J. et al. (2010), "Disorders of the pleura", Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Saunders, Elsevier.
4. Shifren A. et al. (2006), "Pleural diseases", Washington Manual(R) Pulmonary Medicine Subspecialty Consult, 1st ed, Lippincott Williams & Wilkins.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO
1. ĐẠI CƯƠNG
Tràn dịch màng phổi do lao là bệnh khá thường gặp, xếp hàng thứ 3 sau lao phổi và lao hạch, chiếm 25% đến 37% các trường hợp tràn dịch màng phổi.
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng ở tuổi trẻ nhiều hơn, nam nhiều hơn nữ, có thể TDMP đơn thuần hoặc phối hợp với tổn thương lao ở nhu mô phổi. Người nhiễm HIV có tỷ lệ bệnh cao hơn.
Tiên lượng TDMP do lao nói chung là tốt nếu được điều trị đúng, tuy nhiên cần đề phòng các biến chứng nặng do phát hiện muộn hoặc điều trị không đúng như viêm mủ màng phổi, tràn dịch kết hợp với tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi, ổ cặn màng phổi.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
2.1.1. Biểu hiện lâm sàng
- Triệu chứng:
Đa số các trường hợp có biểu hiện ho, chủ yếu là ho khan xuất hiện khi thay đổi tư thế, đau ngực và sốt, đau ngực thường có trước. Khó thở tăng dần chủ yếu do tăng lượng dịch trong khoang màng phổi. Tuy nhiên, một số trường hợp biểu hiện ít cấp tính hơn như đau ngực nhẹ, sốt nhẹ, ho khan, sút cân, mệt mỏi.
- Khám lâm sàng tại phổi có hội chứng 3 giảm: rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất, có thể thấy tiếng cọ màng phổi ở giai đoạn khởi đầu hoặc giai đoạn hấp thu gần hết dịch.
2.1.2. Cận lâm sàng
- X-quang phổi thẳng và nghiêng: thấy hình mờ đều.
Dựa trên X-quang có thể chia ra các mức độ tràn dịch màng phổi:
+ Tràn dịch màng phổi ít: tù góc sườn hoành.
+ Tràn dịch màng phổi trung bình:
Hình mờ ở nửa dưới khoang màng phổi, đường cong Damoiseau.
Thường kèm theo cơ hoành bị đẩy thấp, trung thất lệch sang bên đối diện.
+ Tràn dịch màng phổi nhiều:
Hình mờ vượt quá 1/2 khoang màng phổi, có thể mờ đều toàn bộ một bên lồng ngực.
Kèm theo cơ hoành bị đẩy thấp, trung thất lệch sang bên đối diện.
- Siêu âm màng phổi:
Thấy hình tràn dịch màng phổi, bên cạnh đó còn giúp đánh giá tình trạng vách hóa khoang màng phổi.
- Chọc hút dịch màng phổi dịch thường màu vàng chanh, rất hiếm khi dịch màu hồng mà vẫn có nguyên nhân do lao.
- Phản ứng Mantoux:
Đường kính sẩn cục ≥ 10 mm sau 72 giờ tiêm trong da 5 đơn vị tuberculin được coi là phản ứng dương tính.
Mantoux (+) thấy ở 70-80% các trường hợp TDMP do lao. ở người nhiễm HIV kích thước này trên 5 mm là dương tính.
Nếu kết quả âm tính cũng không loại trừ chẩn đoán nguyên nhân do lao.
- Xét nghiệm tìm AFB trong đờm và dịch màng phổi, với dịch màng phổi nên làm theo phương pháp ly tâm lắng cặn.
Bệnh phẩm cần gửi làm xét nghiệm nuôi cấy tìm vi khuẩn lao.
Tỷ lệ tìm thấy AFB trong dịch màng phổi bằng phương pháp soi trực tiếp rất thấp chỉ 0-10%.
- Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi thấy tràn dịch màng phổi dịch tiết.
- Xét nghiệm tế bào trong dịch màng phổi rất có lợi ích cho chẩn đoán, dịch màng phổi do lao thường có rất nhiều tế bào, chủ yếu là tế bào lymphô (> 70%). Nếu thành phần bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi trên 10% gợi ý loại trừ nguyên nhân do lao (nếu không có tràn khí màng phổi kèm theo).
- Adenosin deaminase (ADA) dịch màng phổi tăng, điển hình là trên 70U/L và hiếm khi thấp dưới 40 U/L.
- Định lượng Interferon-Gamma dịch màng phổi cho kết quả tăng cao trên 140 pg/ml.
- Phản ứng nhân gien (PCR) tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi cũng có vai trò nhất định trong chẩn đoán, tuy nhiên, cần lưu ý đến khả năng dương tính giả.
- Sinh thiết màng phổi:
Là một kỹ thuật chẩn đoán rất cần thiết, kết quả cho thấy các u hạt trong tổ chức màng phổi thành, bệnh phẩm sinh thiết cần được xét nghiệm AFB cũng như nuôi cấy tìm vi khuẩn lao. Tỷ lệ xét nghiệm cả mô bệnh học, soi trực tiếp và nuôi cấy tìm vi khuẩn lao sẽ cho kết quả dương tính ít nhất 1 trong ba xét nghiệm là 91%.
2.2. Giá trị của một số xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đoán nguyên nhân
- Tất cả các trường hợp TDMP đều cần xem xét nguyên nhân do lao, X- quang ngực chuẩn và CT, xét nghiệm đờm tìm AFB, tìm các tổn thương phối hợp như hạch ngoại biên, chọc hút dịch màng phổi làm xét nghiệm cận lâm sàng tùy theo điều kiện sẵn có.
- Nếu tìm thấy AFB hoặc nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính trong dịch màng phổi thì đó là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TDMP do lao.
- ADA >70 U/L và tỷ lệ bạch cầu lympho trên 75% có thể gợi ý chẩn đoán TDMP do lao.
- Nếu ADA từ 40 đến 70 U/L và tỷ lệ bạch cầu lymphô và bạch cầu trung tính trên 75% cũng có thể chẩn đoán TDMP do lao nếu các biểu hiện lâm sàng, X-quang phù hợp hoặc có thể xem xét soi hoặc sinh thiết màng phổi.
- Nếu ADA dưới 40 U/L có thể loại trừ TDMP do lao và có thể áp dụng các kỹ thuật đặc hiệu hơn như soi hoặc sinh thiết màng phổi.
- Interferon-Gamma tăng cao trên 140 pg/ml có thể xác định được TDMP do lao với độ nhậy và độ đặc hiệu cao.
Tại điểm cắt 149 pg/ml, IFN có ý nghĩa chẩn đoán TDMP do lao với độ nhạy là 84,2% và độ đặc hiệu là 96,2 %.
2.3. Chẩn đoán phân biệt
- TDMP ác tính (ung thư màng phổi nguyên phát hoặc di căn):
Thường dịch màu đỏ, xét nghiệm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi. ADA, Interferon-Gamma thấp.
Chụp X-quang phổi sau khi hút dịch màng phổi, chụp cắt lớp vi tính (CT), soi phế quản, soi màng phổi sẽ là các kỹ thuật rất có giá trị cho chẩn đoán TDMP ác tính.
- TDMP dịch tiết do nguyên nhân khác như:
Phản ứng màng phổi của viêm phổi, nhồi máu phổi, áp xe gan (đối với bên phải).
- ADA cũng có thể cao trong 2 trường hợp TDMP là mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi trong thấp khớp, tuy nhiên, dễ dàng phân biệt dựa vào hình ảnh lâm sàng và tế bào trong dịch màng phổi không phải ưu thế bạch cầu lymphô.
- Đối với các nước bệnh lao còn phổ biến như nước ta, tràn dịch màng phổi nước vàng chanh, dịch tiết, không xác định được các nguyên nhân nào khác thì có thể chẩn đoán như là TDMP do lao và tiến hành điều trị thử theo phác đồ lao.
2.4. Các thể đặc biệt của TDMP do lao
- Tràn mủ màng phổi do lao:
Là một biến chứng ít gặp đặc trưng bởi mủ màng phổi có chứa nhiều vi khuẩn lao, khác với biểu hiện cấp tính của viêm mủ màng phổi do vi khuẩn.
Các trường hợp này thường có tổn thương từ nhu mô phổi gần màng phổi hoặc các hang lao thông với màng phổi.
Mủ màng phổi có thể tự do hoặc khư trú.
Tổn thương màng phổi dày dính, vôi hóa, và dày màng xương sườn vùng mủ màng phổi khư trú.
Mủ màng phổi do lao có nhiều tế bào lymphô và có tỷ lệ AFB (+) cao.
Điều trị tràn mủ màng phổi do lao cần dẫn lưu màng phổi và xem xét can thiệp bóc ổ cặn màng phổi bằng phẫu thuật thông thường hoặc phẫu thuật nội soi 2 tháng sau khi bắt đầu hóa trị liệu chống lao.
- TDMP có thông phế quản do lao
Hiện nay ít gặp vì hóa trị liệu chống lao có hiệu quả.
Chỉ còn gặp ở các trường hợp tràn khí tràn dịch màng phổi do lao mà không được điều trị kịp thời và đúng cách, còn gọi là ổ cặn màng phổi do lao.
Chẩn đoán dựa vào hình ảnh mức nước hơi trên phim X-quang ngực hoặc bơm xanh methylen vào màng phổi, bệnh nhân khạc đờm có màu xanh.
Thể bệnh này rất nguy hiểm vì:
(1) sự liên thông phế quản màng phổi là cầu nối để vi khuẩn xâm nhập vào màng phổi gây ra viêm màng phổi mủ có nhiều khả năng gây nhiễm độc;
(2) khi khoang màng phổi có bội nhiễm, nguy cơ viêm phổi do sự xâm nhập các chất nhiễm khuẩn từ màng phổi vào các phế khí quản còn lại;
(3) vi khuẩn lao trong khoang màng phổi có nguy cơ trở nên kháng đa thuốc.
Điều trị TDMP có thông phế quản do lao cần bắt đầu bằng hóa trị liệu chống lao đủ mạnh, điều trị kháng sinh phổ rộng phối hợp và dẫn lưu màng phổi điểm thấp của ổ cặn. Phẫu thuật nên đặt ra sau hóa trị liệu chống lao đến khi AFB (-).
3. ĐIỀU TRỊ
- TDMP do lao cần điều trị đúng cách để tránh bệnh lao tiến triển sau này, tránh dày dính màng phổi hay ổ cặn màng phổi.
- Chọc hút dịch màng phổi được chỉ định sớm để chẩn đoán và giảm nhẹ triệu chứng, nhắc lại khi có triệu chứng khó thở.
Cần chú ý vô trùng và tránh gây tràn khí màng phổi.
Nếu không có triệu chứng khó thở, đau ngực đáng kể việc chọc hút thường xuyên đến lúc hết là không cần thiết, cùng với tác dụng của hóa trị liệu dịch màng phổi có thể được hấp thu.
- Hóa trị liệu:
Người bệnh cần được điều trị với phác đồ 2RHZE/4RH có kiểm soát trực tiếp toàn bộ 6 tháng của Chương trình chống lao Quốc gia:
+ 2 tháng tấn công hàng ngày, liều theo cân nặng: rifampixin 10 mg/kg, rimifon 5 mg/kg, pyrazinamid 25 mg/kg và ethambutol 15kg.
+ 4 tháng duy trì hàng ngày, liều tương tự như trên: rifampixin, rimifon.
+ Thuốc uống 1 lần lúc đói (trước bữa ăn 1 giờ hoặc sau bữa ăn 2 giờ).
+ Ở người bệnh có tiền sử bệnh lý gan (viêm gan virus, nghiện rượu,…) cần bổ sung các thuốc bảo vệ gan và theo dõi chặt chẽ đề phòng tác dụng không mong muốn của thuốc.
+ Ở người bệnh có nhiễm HIV cần điều trị phối hợp với thuốc kháng virus (ARV) và điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác (cotrimoxazol).
- Tập phục hồi chức năng
Cần được chỉ định sớm, ngay sau khi thực hiện phác đồ hóa trị liệu bao gồm tập thở căng giãn màng phổi từ bên ngoài và thổi bóng tăng dần để tăng giãn nở phổi từ bên trong.
- Corticosteroid
Có thể có tác dụng làm giảm triệu chứng nhanh và tăng tái hấp thu dịch màng phổi nên có thể dùng trong 2 tuần đầu. Tác dụng phòng ngừa dày dính màng phổi còn không rõ ràng.
- Điều trị biến chứng mủ màng phổi hoặc thông phế quản - màng phổi bằng dẫn lưu màng phổi tối thiểu hoặc tối đa, phẫu thuật song song cùng với hóa trị liệu đủ mạnh.
4. PHÒNG BỆNH
Phòng TDMP do lao đó là phòng bệnh lao nói chung.
Điều quan trọng là phòng cấp 2 tức là khi có TDMP do lao cần được chẩn đoán sớm, điều trị đúng cách để phòng bệnh lao tiến triển, phòng các biến chứng và di chứng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2005), “Hướng dẫn điều trị (tập I)”, NXB Y học.
2. Bộ Y tế (2009), “Hướng dẫn quản lý bệnh lao”, NXB Y học.
3. Bộ Y tế (2009), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS”, NXB Y học.
4. Light R.W. (2007), “Pleural Diseases”, 4th ed, Lippincott Williams & Wilkins.
5. Mason R.J. et al. (2010), Murray & Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Saunders, Elsevier.
6. WHO (2010), “Guideline for the diagnosis and treatment of tuberculosis”.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH
Tràn dịch màng phổi (TDMP) ác tính bao gồm những trường hợp TDMP do ung thư, dịch tái phát nhiều, nhanh.
Thường thấy tế bào ác tính trong dịch màng phổi hoặc sinh thiết màng phổi thấy tổn thương ác tính.
1. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
Chỉ định điều trị tình trạng tràn dịch màng phổi phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng, loại tế bào ung thư:
- Tràn dịch màng phổi ác tính không triệu chứng, lượng dịch MP ít:
Không cần điều trị dịch MP, chỉ cần điều trị nguyên nhân hoặc các triệu chứng khác.
- Một số ung thư vú, ung thư buồng trứng, hoặc u lympho:
Dịch MP tự hết khi điều trị u nguyên phát
- Các TDMP ác tính gây suy hô hấp không đáp ứng với điều trị hóa chất u nguyên phát:
Cần chọc tháo dịch MP để điều trị triệu chứng, sau đó cân nhắc điều trị phòng tái phát dịch MP.
2. LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ
Bảng 21.1: Các tiếp cận điều trị tràn dịch màng phổi ác tính
Bệnh nhân được chẩn đoán tràn dịch màng phổi dịch tiết khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn phù hợp với dịch tiết.
2.2. Chẩn đoán nguyên nhân
- Dịch thấm (bảng 18.1).
+ Hội chứng thận hư, suy thận mạn.
+ Xơ gan cổ trướng.
+ Suy tim trái không hồi phục.
+ Thẩm phân phúc mạc.
+ Suy giáp.
+ Hội chứng Demon-Meigs.
+ Suy dinh dưỡng.
- Dịch tiết (bảng 18.1).
+ Do lao.
+ Do ung thư.
+ Do nhiễm trùng phổi và màng phổi (vi khuẩn, nấm, vi rút, ký sinh trùng như a míp, sán lá phổi, sán lá gan lớn).
+ Do nghẽn tắc động mạch phổi.
+ Do các bệnh hệ thống (lupus, viêm khớp dạng thấp...).
- Tràn dịch màng phổi dịch màu máu:
Dịch có màu đỏ máu, Hemoglobin dịch màng phổi/hemoglobin máu < 0,5.
+ Ung thư màng phổi, ung thư di căn tới màng phổi.
+ Lao màng phổi.
- Tràn máu màng phổi:
Tỷ lệ hemoglobin dịch màng phổi/hemoglobin máu > 0,5.
+ Do chấn thương lồng ngực.
+ Ung thư màng phổi, ung thư di căn tới màng phổi.
+ Tai biến của các thủ thuật thăm dò màng phổi: chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi,…
+ Vỡ phình tách động mạch chủ ngực.
+ Bệnh Rendu Osler.
- Tràn dưỡng chấp màng phổi:
Dịch màng phổi trắng như sữa, tái phát rất nhanh.
Soi vi thể thấy những giọt mỡ.
Mỡ toàn phần của dịch màng phổi 1-4 g/100 ml.
Triglycerid dịch màng phổi > 110 mg%.
+ Do chấn thương lồng ngực.
+ Phẫu thuật lồng ngực gây lỗ dò ống ngực - màng phổi.
+ Viêm bạch mạch do lao, giun chỉ.
+ Do ung thư hệ lympho hoặc ung thư phế quản di căn.
- Các nguyên nhân TDMP thường gặp trên lâm sàng bao gồm:
+ Lao màng phổi.
+ Viêm phổi màng phổi.
+ Suy tim sung huyết.
+ Ung thư.
+ Xơ gan.
3. ĐIỀU TRỊ (tham khảo sơ đồ 1)
3.1. Điều trị nội khoa
3.1.1. Điều trị TDMP dịch thấm
Điều trị bệnh nguyên phát.
Chọc tháo dịch MP trong trường hợp TDMP quá nhiều gây khó thở.
3.1.2. Điều trị TDMP dịch tiết
* Điều trị triệu chứng:
TDMP nhiều có suy hô hấp:
+ Thở ôxy
+ Chọc tháo dần chia làm nhiều lần, mỗi lần ≤ 1 lít.
+ Phục hồi chức năng hô hấp sớm và kéo dài.
TDMP nhiều, tái phát nhanh do ung thư:
+ Gây dính màng phổi bằng bột talc, povidon iod...
+ Không gây dính khi tràn dịch mà phổi không nở được hoàn toàn (như trong xẹp phổi), hay có kèm theo tràn dịch màng ngoài tim.
* Điều trị căn nguyên:
- Tràn dịch màng phổi do nhiễm khuẩn phổi màng phổi (đọc thêm bài hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn mủ màng phổi):
+ Chọc tháo, mở màng phổi dẫn lưu sớm, kết hợp bơm rửa hàng ngày với natriclorua 0,9%.
+ Trường hợp tràn mủ màng phổi khu trú, đã vách hóa: cần tiến hành mở màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm màng phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực.
+ Kháng sinh: dùng trong 4 - 6 tuần.
• Đường tiêm tĩnh mạch, liều cao, thích hợp với các vi khuẩn gây bệnh trong các trường hợp viêm màng phổi do vi khuẩn, dùng ít nhất 2 kháng sinh.
• Lúc đầu khi chưa có kháng sinh đồ nên dùng kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kỵ khí, phế cầu và các trực khuẩn Gram (-):
Amoxicilin + acid clavulanic 3-6 g/ngày hoặc cephalosporin thế hệ 3: 3-6 g/ngày; dùng kết hợp với gentamycin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần.
Nếu không có điều kiện có thể dùng penicilin liều cao (20-50 triệu đơn vị/ngày tuỳ theo cân nặng).
Nếu dị ứng với penicilin thì dùng clindamycin.
Thay đổi thuốc theo diễn biến lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.
+ Điều trị các bệnh toàn thân, các ổ nhiễm trùng nguyên phát.
- Điều trị tràn dịch màng phổi do lao.
+ Nguyên tắc:
Chọc tháo hết dịch màng phổi sớm là biện pháp tốt nhất để chống dính màng phổi.
Dùng thuốc chống lao (tham khảo thêm phác đồ điều trị của chương trình chống lao quốc gia).
+ Liều dùng các thuốc chống lao:
Streptomycin 15 mg/kg/ngày.
Rifampicin 10 mg/kg/ ngày.
INH 5 mg/kg/ngày.
Pyrazinamid 25 mg/kg/ngày.
Ethambutol 20 mg/kg/ngày.
+ Phác đồ chống lao:
2 HRZS (E)/4 RH.
Có một số phác đồ điều trị khác cũng với nguyên tắc kết hợp 3-5 thuốc chống lao.
Ngoài ra, còn có một số phác đồ riêng cho các trường hợp có bệnh lý gan, thận.
Vitamine B6 25 mg/ngày phòng biến chứng thần kinh của INH.
Kiểm tra mắt (thị lực, thị trường, sắc giác) trước khi điều trị và khi có bất thường trong quá trình điều trị.
Kiểm tra chức năng gan, thận 2 lần trong tháng đầu tiên rồi mỗi tháng 1 lần cho đến khi kết thúc điều trị. Lưu ý kiểm tra lại chức năng gan, thận ngay khi có biểu hiện bất thường (vàng da, vàng mắt, mệt mỏi, nôn, chán ăn,…).
Phát hiện các tác dụng phụ khác của thuốc (nhìn mờ, đau khớp, chóng mặt).
+ Phục hồi chức năng:
Tập thở, thổi bóng, tập các động tác làm giãn nở lồng ngực bên bị bệnh sớm và kéo dài.
- Điều trị TDMP do các căn nguyên khác:
Tuỳ theo căn nguyên.
Trong tràn dưỡng chấp màng phổi ngoài trường hợp can thiệp ngoại khoa được thì việc điều trị chủ yếu là chế độ ăn hạn chế lipid.
- Điều trị dự phòng dính màng phổi và các trường hợp TDMP đã vách hóa:
+ Chọc tháo sớm và chọc tháo hết dịch màng phổi là biện pháp tốt nhất để phòng vách hoá và dính màng phổi.
+ Khi đã xuất hiện TDMP vách hoá, nếu có điều kiện có thể tiến hành:
Bơm streptokinase 100.000 - 300.000 đơn vị x 1 lần /ngày vào khoang màng phổi, sau đó kẹp ống dẫn lưu 2-4 giờ, rồi mở ống dẫn lưu hút liên tục.
Không bơm streptokinase sau 6 ngày kể từ lần bơm đầu tiên.
Sau khi dùng streptokinase phải đưa cho bệnh nhân thẻ có ghi rõ việc đã dùng streptokinase để lần khác nếu có chỉ định dùng lại thuốc tiêu sợi huyết thì không dùng streptokinase nữa mà dùng loại thuốc khác phòng tai biến dị ứng.
Nội soi khoang màng phổi để phá bỏ các vách ngăn, bóc dính màng phổi.
3.2. Điều trị ngoại khoa
- Phẫu thuật bóc màng phổi, ổ cặn màng phổi trong trường hợp viêm dày màng phổi sau một tháng điều trị nội khoa tích cực không giải quyết được.
- Cắt bỏ u nang buồng trứng trong hội chứng Demon-Meigs.
- Lấy dị vật như mảnh đạn nằm cạnh màng phổi.
- Thắt ống ngực trong trường hợp tràn dưỡng chấp màng phổi do vỡ, tắc ống ngực.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bartter T., Santarelli R., Akers SM. et al. (1994), “The evaluation of pleural effusion”, Chest, 106 (4); pp.1209-1214.
2. Broaddus V.C., Light R.W. (2010), “Pleural Effusion”, Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Saunder, Elsevier.
3. Foster C. et al. (2010), "Pleural effusion", The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33rd ed, Lippincott Williams & Wilkins; pp.327-334.
4. Light R.W., Macgregor M.I., Luchsinger P.C. et al. (1972), ”Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates”, Ann Intern Med, 77 (4); pp.507-513.
5. Light R.W. (2007), “Pleural Diseases”, 5th ed, Lippincott Williams & Wilkins.
6. Mayse M.L., Sahn S.A. (2008), “Disorders of pleural space”, Fishmans Pulmonary Diseases and Disorder, 4th ed, McGraw- Hill, pp.1487-1517.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng tích đọng dịch quá mức bình thường trong khoang màng phổi. Khi TDMP nhiều hoặc TDMP kèm theo rối loạn hô hấp, huyết động cần phải được xử trí cấp cứu.
1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH TDMP CẦN XỬ TRÍ CẤP CỨU
1.1. Lâm sàng
- Đau ngực, ho khan, khó thở.
Khám phổi có hội chứng ba giảm.
- Các triệu chứng gợi ý TDMP cần cấp cứu:
+ Mệt nhiều.
+ Dấu hiệu suy hô hấp:
Thở nhanh, nông, vã mồ hôi, trường hợp nặng có tím môi và đầu chi, độ bão hòa oxy mao mạch < 90%.
+ Rối loạn huyết động:
Nhịp tim nhanh > 100 ck/ph, huyết áp hạ < 90/60 mmHg, hoặc huyết áp hạ > 30 mmHg so với huyết áp nền (ở bệnh nhân có tăng huyết áp).
Có biểu hiện bệnh lý tim mạch:
Phù, tiểu ít, cổ trướng, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nghe tim có tiếng bất thường, rối loạn nhịp tim.
+ Tình trạng nhiễm trùng:
Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi,…
+ Tình trạng thiếu máu:
Da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ.
+ Khám hô hấp:
Lồng ngực căng phồng, các khoang liên sườn giãn rộng, có thể sờ thấy gan (hoặc lách) dưới bờ sườn do bị dịch đẩy xuống.
1.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng ở BN TDMP cần cấp cứu
Tùy theo từng bệnh lý cụ thể, có thể gặp một hoặc nhiều dấu hiệu sau:
- X-quang phổi chuẩn: hình mờ đậm, đồng đều quá phổi hoặc phổi trắng, trung thất và khí quản bị đẩy lệch sang bên đối diện.
- Công thức máu:
+ Tràn mủ MP: số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
+ Tràn máu MP: hồng cầu giảm, hemoglobin giảm, tỷ lệ Hb DMP/Hb máu > 0,5.
- Khí máu động mạch: PaO2 < 60 mmHg; SaO2 < 90%.
- Điện tim có thể thấy: các rối loạn nhịp tim, hình ảnh tăng gánh các buồng tim trong trường hợp có bệnh lý tim mạch.
- Chọc dò màng phổi:
+ Dịch máu: Hb dịch MP/ Hb máu > 0,5.
+ Dịch màu máu: dịch màu đỏ máu, nhưng tỷ lệ Hb dịch MP/ Hb máu < 0,5.
+ Dịch đục mủ hoặc mủ rõ.
2. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU CÁC TRƯỜNG HỢP TDMP
Tất cả các trường hợp TDMP dù do nguyên nhân gì nhưng nếu mức độ nhiều hoặc ảnh hưởng đến hô hấp, huyết động đều cần được chẩn đoán và xử trí cấp cứu.
Các biện pháp chung:
- Thở oxy đảm bảo độ bão hòa oxy mao mạch > 90%.
- Đánh giá tình trạng huyết động để có xử trí phù hợp nhằm đảm bảo ổn định huyết động.
- Chọc tháo dịch hoặc mở màng phổi tối thiểu dẫn lưu dịch nhằm cải thiện tình trạng hô hấp. Mỗi lần chọc tháo không quá 1l.
- Khẩn trương tiến hành các xét nghiệm thăm dò để tìm nguyên nhân TDMP.
2.1. TDMP nhiều ở bệnh nhân có suy tim
- Tiền sử có bệnh lý tim mạch: bệnh van tim, THA, nhồi máu cơ tim, suy vành.
- Lâm sàng:
Đau ngực, khó thở, thở nhanh nông, HA tăng hoặc hạ huyết áp, nghe tim thấy bất thường gợi ý bệnh tim mạch:
T1 đanh, rung tâm trương, thổi tâm thu, tiếng ngựa phi
- Cận lâm sàng:
+ XQ phổi: hình ảnh TDMP, bóng tim to.
+ Điện tim: dấu hiệu suy tim trái, suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ, có thể có biểu hiện bệnh lý mạch vành.
- Điều trị:
+ Chọc tháo DMP khi TDMP nhiều gây khó thở, hoặc có đẩy lệch trung thất sang bên đối diện.
+ Điều trị bệnh lý tim mạch.
2.2. TDMP nhiều do bệnh lý ác tính, bệnh nhân suy kiệt
- Tiền sử: có/không được chẩn đoán TDMP do ung thư
- Lâm sàng: thể trạng gầy, suy kiệt, có thể có hạch ngoại vi do di căn ung thư.
Lồng ngực bên tràn dịch vồng căng.
- Xq phổi: TDMP nhiều, hoặc mờ toàn bộ một bên, có thể đè đẩy trung thất.
- Điều trị: Chọc tháo DMP hoặc đặt dẫn lưu MP.
2.3. TDMP ở bệnh nhân có viêm phổi
- Lâm sàng:
Sốt, ho khạc đờm, đau ngực, có thể khó thở khi viêm phổi nặng hoặc TDMP nhiều.
Nghe phổi có ran, khám có hội chứng ba giảm.
- XQ phổi: hình ảnh TDMP, tổn thương đông đặc (nhiều trường hợp phải chụp X-quang phổi sau chọc tháo hết dịch màng phổi mới thấy hình tổn thương đông đặc).
CTM có bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng cao.
- Chọc dò MP lấy dịch xét nghiệm tế bào học, nuôi cấy vi khuẩn, nhuộm soi.
Nếu số lượng bạch cầu tăng, nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa:
Cần mở màng phổi tối thiểu dẫn lưu và điều trị như tràn mủ màng phổi.
2.4. Tràn mủ màng phổi
- Bệnh nhân thường có tình trạng nhiễm trùng nặng:
Sốt cao, bạch cầu máu ngoại vi tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng.
Chọc dò màng phổi ra mủ.
- Điều trị cần mở màng phổi dẫn lưu mủ sớm, hút áp lực âm 15 cmH2O, rửa màng phổi qua dẫn lưu hàng ngày.
Nếu lượng dịch mủ nhiều, cần tháo dịch từ từ tránh phù phổi cấp.
Nếu tràn mủ khu trú hoặc lượng dịch mủ ít cần mở MP dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ngực.
Trường hợp mủ đặc, khó hút hoặc nhiều ổ mủ khu trú xét bơm Streptokinase vào khoang MP.
- Kháng sinh liều cao, phối hợp đường toàn thân (tham khảo thêm bài hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn mủ màng phổi).
2.5. TDMP ở bệnh nhân có nhồi máu phổi: thường tràn dịch màng phổi lượng ít
- Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ:
Bất động lâu ngày, gãy xương, sau phẫu thuật vùng bụng, tiểu khung, có bệnh lý tim mạch
- Lâm sàng:
Đau ngực, khó thở, ho máu, nặng có thể suy hô hấp, suy tuần hoàn.
Các dấu hiệu khó thở thường do nhồi máu phổi hơn là do tràn dịch màng phổi.
- Cận lâm sàng:
Điện tim có hình ảnh S1Q3, X-quang phổi có hình ảnh TDMP, tổn thương nhu mô phổi, MSCT động mạch phổi có thể thấy huyết khối, định lượng D-dimer > 500 mg/dl.
- Điều trị:
Chủ yếu điều trị bệnh lý chính (bất động, thuốc chống đông, thuốc tiêu huyết khối), chỉ chọc tháo DMP khi dịch nhiều ảnh h-ởng đến hô hấp, huyết động.
2.6. Tràn máu màng phổi
- Lâm sàng:
Đau ngực, khó thở.
Khám thấy da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, nhịp thở nhanh, phổi có hội chứng ba giảm.
- Cận lâm sàng:
X-quang phổi có hình ảnh TDMP, chọc dò MP có dịch máu, hemoglobin DMP/máu > 50%, CTM có hồng cầu, Hb, huyết sắc tố giảm.
- Các căn nguyên gây tràn máu MP và xử trí cấp cứu.
+ Chấn thương ngực kín:
Bệnh nhân có tiền sử chấn thương, X-quang phổi/CT ngực có thể có gãy xương sườn, đụng dập nhu mô phổi hoặc tràn khí tràn dịch MP.
Điều trị:
Bù khối lượng tuần hoàn bằng chế phẩm máu và dịch, cố định mảng sườn di động nếu có, mở màng phổi dẫn lưu máu, theo dõi lượng máu mất, nếu > 1000 ml hoặc > 300 ml/3 giờ có chỉ định phẫu thuật.
Phối hợp với chuyên khoa ngoại để theo dõi và kịp thời can thiệp bằng phẫu thuật nếu có chỉ định.
+ Vỡ phình động mạch chủ ngực:
Tiền sử THA, có thể có chênh lệch HA 2 tay, MSCT động mạch chủ giúp chẩn đoán xác định phình tách ĐMC.
Điều trị:
Cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu.
Không mở màng phổi dẫn lưu vì có thể làm nặng thêm tình trạng vỡ phình tách động mạch chủ.
+ Do thủ thuật can thiệp:
Chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn.
Điều trị trước tiên cần bù dịch khối lượng tuần hòa, mở màng phổi dẫn lưu máu bằng ống dẫn lưu có đường kính lớn, nếu lượng máu chảy ra qua dẫn lưu > 1000 ml hoặc > 300 ml/3 giờ có chỉ định can thiệp phẫu thuật cầm máu.
+ Nhồi máu phổi: nếu có tràn máu thường số lượng ít.
2.7. Tràn máu - tràn khí màng phổi
- Hay gặp do vỡ kén khí kèm theo đứt dây chằng, dày dính màng phổi.
- Biểu hiện lâm sàng:
Khó thở, đau ngực đột ngột, khám có tam chứng Gaillard phía trên của phổi và hội chứng 3 giảm phần dưới. X-quang phổi có hình ảnh tràn khí tràn dịch MP với mức nước hơi, chọc dò MP có máu.
- Điều trị:
Cần mở MP dẫn lưu dịch, khí.
Theo dõi sát toàn trạng bệnh nhân, số lượng máu chảy qua dẫn lưu xét can thiệp phẫu thuật.
- Các nguyên nhân khác:
+ Chấn thương ngực kín xử trí như tràn máu MP.
+ Sau chọc dò màng phổi ở bệnh nhân TDMP:
Nếu tràn khí nhiều mở màng phổi dẫn lưu dịch, khí.
2.8. Tràn dưỡng chấp màng phổi
- Đặc điểm:
Dịch màng phổi trắng đục như sữa, định lượng mỡ toàn phần 1-4 g/100 ml, triglycerid > 110 mg/dl.
- Căn nguyên có thể do chấn thương ngực, phẫu thuật lồng ngực gây rò ống ngực, màng phổi; di căn ung thư bạch mạch, viêm bạch mạch do giun chỉ...
- Điều trị cấp cứu khi tràn dưỡng chấp nhiều ảnh hưởng đến hô hấp, huyết động, chủ yếu bằng cách chọc tháo hoặc mở màng phổi dẫn lưu.
- Điều trị nguyên nhân gây tràn dưỡng chấp màng phổi.
Có thể cần tiến hành phẫu thuật hoặc gây dính màng phổi để dự phòng tái phát.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Fauci A.S. et al. (2008), “Disorders of the pleura and mediastinum”, Harrison's Internal Medicine, 18th ed, The McGraw-Hill.
2. Light L.W. (2007), “Pleural disease”, 5th ed, Lippincott Williams & Wilkins.
3. Mason R.J. et al. (2010), "Disorders of the pleura", Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Saunders, Elsevier.
4. Shifren A. et al. (2006), "Pleural diseases", Washington Manual(R) Pulmonary Medicine Subspecialty Consult, 1st ed, Lippincott Williams & Wilkins.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO
1. ĐẠI CƯƠNG
Tràn dịch màng phổi do lao là bệnh khá thường gặp, xếp hàng thứ 3 sau lao phổi và lao hạch, chiếm 25% đến 37% các trường hợp tràn dịch màng phổi.
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng ở tuổi trẻ nhiều hơn, nam nhiều hơn nữ, có thể TDMP đơn thuần hoặc phối hợp với tổn thương lao ở nhu mô phổi. Người nhiễm HIV có tỷ lệ bệnh cao hơn.
Tiên lượng TDMP do lao nói chung là tốt nếu được điều trị đúng, tuy nhiên cần đề phòng các biến chứng nặng do phát hiện muộn hoặc điều trị không đúng như viêm mủ màng phổi, tràn dịch kết hợp với tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi, ổ cặn màng phổi.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
2.1.1. Biểu hiện lâm sàng
- Triệu chứng:
Đa số các trường hợp có biểu hiện ho, chủ yếu là ho khan xuất hiện khi thay đổi tư thế, đau ngực và sốt, đau ngực thường có trước. Khó thở tăng dần chủ yếu do tăng lượng dịch trong khoang màng phổi. Tuy nhiên, một số trường hợp biểu hiện ít cấp tính hơn như đau ngực nhẹ, sốt nhẹ, ho khan, sút cân, mệt mỏi.
- Khám lâm sàng tại phổi có hội chứng 3 giảm: rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất, có thể thấy tiếng cọ màng phổi ở giai đoạn khởi đầu hoặc giai đoạn hấp thu gần hết dịch.
2.1.2. Cận lâm sàng
- X-quang phổi thẳng và nghiêng: thấy hình mờ đều.
Dựa trên X-quang có thể chia ra các mức độ tràn dịch màng phổi:
+ Tràn dịch màng phổi ít: tù góc sườn hoành.
+ Tràn dịch màng phổi trung bình:
Hình mờ ở nửa dưới khoang màng phổi, đường cong Damoiseau.
Thường kèm theo cơ hoành bị đẩy thấp, trung thất lệch sang bên đối diện.
+ Tràn dịch màng phổi nhiều:
Hình mờ vượt quá 1/2 khoang màng phổi, có thể mờ đều toàn bộ một bên lồng ngực.
Kèm theo cơ hoành bị đẩy thấp, trung thất lệch sang bên đối diện.
- Siêu âm màng phổi:
Thấy hình tràn dịch màng phổi, bên cạnh đó còn giúp đánh giá tình trạng vách hóa khoang màng phổi.
- Chọc hút dịch màng phổi dịch thường màu vàng chanh, rất hiếm khi dịch màu hồng mà vẫn có nguyên nhân do lao.
- Phản ứng Mantoux:
Đường kính sẩn cục ≥ 10 mm sau 72 giờ tiêm trong da 5 đơn vị tuberculin được coi là phản ứng dương tính.
Mantoux (+) thấy ở 70-80% các trường hợp TDMP do lao. ở người nhiễm HIV kích thước này trên 5 mm là dương tính.
Nếu kết quả âm tính cũng không loại trừ chẩn đoán nguyên nhân do lao.
- Xét nghiệm tìm AFB trong đờm và dịch màng phổi, với dịch màng phổi nên làm theo phương pháp ly tâm lắng cặn.
Bệnh phẩm cần gửi làm xét nghiệm nuôi cấy tìm vi khuẩn lao.
Tỷ lệ tìm thấy AFB trong dịch màng phổi bằng phương pháp soi trực tiếp rất thấp chỉ 0-10%.
- Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi thấy tràn dịch màng phổi dịch tiết.
- Xét nghiệm tế bào trong dịch màng phổi rất có lợi ích cho chẩn đoán, dịch màng phổi do lao thường có rất nhiều tế bào, chủ yếu là tế bào lymphô (> 70%). Nếu thành phần bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi trên 10% gợi ý loại trừ nguyên nhân do lao (nếu không có tràn khí màng phổi kèm theo).
- Adenosin deaminase (ADA) dịch màng phổi tăng, điển hình là trên 70U/L và hiếm khi thấp dưới 40 U/L.
- Định lượng Interferon-Gamma dịch màng phổi cho kết quả tăng cao trên 140 pg/ml.
- Phản ứng nhân gien (PCR) tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi cũng có vai trò nhất định trong chẩn đoán, tuy nhiên, cần lưu ý đến khả năng dương tính giả.
- Sinh thiết màng phổi:
Là một kỹ thuật chẩn đoán rất cần thiết, kết quả cho thấy các u hạt trong tổ chức màng phổi thành, bệnh phẩm sinh thiết cần được xét nghiệm AFB cũng như nuôi cấy tìm vi khuẩn lao. Tỷ lệ xét nghiệm cả mô bệnh học, soi trực tiếp và nuôi cấy tìm vi khuẩn lao sẽ cho kết quả dương tính ít nhất 1 trong ba xét nghiệm là 91%.
2.2. Giá trị của một số xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đoán nguyên nhân
- Tất cả các trường hợp TDMP đều cần xem xét nguyên nhân do lao, X- quang ngực chuẩn và CT, xét nghiệm đờm tìm AFB, tìm các tổn thương phối hợp như hạch ngoại biên, chọc hút dịch màng phổi làm xét nghiệm cận lâm sàng tùy theo điều kiện sẵn có.
- Nếu tìm thấy AFB hoặc nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính trong dịch màng phổi thì đó là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TDMP do lao.
- ADA >70 U/L và tỷ lệ bạch cầu lympho trên 75% có thể gợi ý chẩn đoán TDMP do lao.
- Nếu ADA từ 40 đến 70 U/L và tỷ lệ bạch cầu lymphô và bạch cầu trung tính trên 75% cũng có thể chẩn đoán TDMP do lao nếu các biểu hiện lâm sàng, X-quang phù hợp hoặc có thể xem xét soi hoặc sinh thiết màng phổi.
- Nếu ADA dưới 40 U/L có thể loại trừ TDMP do lao và có thể áp dụng các kỹ thuật đặc hiệu hơn như soi hoặc sinh thiết màng phổi.
- Interferon-Gamma tăng cao trên 140 pg/ml có thể xác định được TDMP do lao với độ nhậy và độ đặc hiệu cao.
Tại điểm cắt 149 pg/ml, IFN có ý nghĩa chẩn đoán TDMP do lao với độ nhạy là 84,2% và độ đặc hiệu là 96,2 %.
2.3. Chẩn đoán phân biệt
- TDMP ác tính (ung thư màng phổi nguyên phát hoặc di căn):
Thường dịch màu đỏ, xét nghiệm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi. ADA, Interferon-Gamma thấp.
Chụp X-quang phổi sau khi hút dịch màng phổi, chụp cắt lớp vi tính (CT), soi phế quản, soi màng phổi sẽ là các kỹ thuật rất có giá trị cho chẩn đoán TDMP ác tính.
- TDMP dịch tiết do nguyên nhân khác như:
Phản ứng màng phổi của viêm phổi, nhồi máu phổi, áp xe gan (đối với bên phải).
- ADA cũng có thể cao trong 2 trường hợp TDMP là mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi trong thấp khớp, tuy nhiên, dễ dàng phân biệt dựa vào hình ảnh lâm sàng và tế bào trong dịch màng phổi không phải ưu thế bạch cầu lymphô.
- Đối với các nước bệnh lao còn phổ biến như nước ta, tràn dịch màng phổi nước vàng chanh, dịch tiết, không xác định được các nguyên nhân nào khác thì có thể chẩn đoán như là TDMP do lao và tiến hành điều trị thử theo phác đồ lao.
2.4. Các thể đặc biệt của TDMP do lao
- Tràn mủ màng phổi do lao:
Là một biến chứng ít gặp đặc trưng bởi mủ màng phổi có chứa nhiều vi khuẩn lao, khác với biểu hiện cấp tính của viêm mủ màng phổi do vi khuẩn.
Các trường hợp này thường có tổn thương từ nhu mô phổi gần màng phổi hoặc các hang lao thông với màng phổi.
Mủ màng phổi có thể tự do hoặc khư trú.
Tổn thương màng phổi dày dính, vôi hóa, và dày màng xương sườn vùng mủ màng phổi khư trú.
Mủ màng phổi do lao có nhiều tế bào lymphô và có tỷ lệ AFB (+) cao.
Điều trị tràn mủ màng phổi do lao cần dẫn lưu màng phổi và xem xét can thiệp bóc ổ cặn màng phổi bằng phẫu thuật thông thường hoặc phẫu thuật nội soi 2 tháng sau khi bắt đầu hóa trị liệu chống lao.
- TDMP có thông phế quản do lao
Hiện nay ít gặp vì hóa trị liệu chống lao có hiệu quả.
Chỉ còn gặp ở các trường hợp tràn khí tràn dịch màng phổi do lao mà không được điều trị kịp thời và đúng cách, còn gọi là ổ cặn màng phổi do lao.
Chẩn đoán dựa vào hình ảnh mức nước hơi trên phim X-quang ngực hoặc bơm xanh methylen vào màng phổi, bệnh nhân khạc đờm có màu xanh.
Thể bệnh này rất nguy hiểm vì:
(1) sự liên thông phế quản màng phổi là cầu nối để vi khuẩn xâm nhập vào màng phổi gây ra viêm màng phổi mủ có nhiều khả năng gây nhiễm độc;
(2) khi khoang màng phổi có bội nhiễm, nguy cơ viêm phổi do sự xâm nhập các chất nhiễm khuẩn từ màng phổi vào các phế khí quản còn lại;
(3) vi khuẩn lao trong khoang màng phổi có nguy cơ trở nên kháng đa thuốc.
Điều trị TDMP có thông phế quản do lao cần bắt đầu bằng hóa trị liệu chống lao đủ mạnh, điều trị kháng sinh phổ rộng phối hợp và dẫn lưu màng phổi điểm thấp của ổ cặn. Phẫu thuật nên đặt ra sau hóa trị liệu chống lao đến khi AFB (-).
3. ĐIỀU TRỊ
- TDMP do lao cần điều trị đúng cách để tránh bệnh lao tiến triển sau này, tránh dày dính màng phổi hay ổ cặn màng phổi.
- Chọc hút dịch màng phổi được chỉ định sớm để chẩn đoán và giảm nhẹ triệu chứng, nhắc lại khi có triệu chứng khó thở.
Cần chú ý vô trùng và tránh gây tràn khí màng phổi.
Nếu không có triệu chứng khó thở, đau ngực đáng kể việc chọc hút thường xuyên đến lúc hết là không cần thiết, cùng với tác dụng của hóa trị liệu dịch màng phổi có thể được hấp thu.
- Hóa trị liệu:
Người bệnh cần được điều trị với phác đồ 2RHZE/4RH có kiểm soát trực tiếp toàn bộ 6 tháng của Chương trình chống lao Quốc gia:
+ 2 tháng tấn công hàng ngày, liều theo cân nặng: rifampixin 10 mg/kg, rimifon 5 mg/kg, pyrazinamid 25 mg/kg và ethambutol 15kg.
+ 4 tháng duy trì hàng ngày, liều tương tự như trên: rifampixin, rimifon.
+ Thuốc uống 1 lần lúc đói (trước bữa ăn 1 giờ hoặc sau bữa ăn 2 giờ).
+ Ở người bệnh có tiền sử bệnh lý gan (viêm gan virus, nghiện rượu,…) cần bổ sung các thuốc bảo vệ gan và theo dõi chặt chẽ đề phòng tác dụng không mong muốn của thuốc.
+ Ở người bệnh có nhiễm HIV cần điều trị phối hợp với thuốc kháng virus (ARV) và điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác (cotrimoxazol).
- Tập phục hồi chức năng
Cần được chỉ định sớm, ngay sau khi thực hiện phác đồ hóa trị liệu bao gồm tập thở căng giãn màng phổi từ bên ngoài và thổi bóng tăng dần để tăng giãn nở phổi từ bên trong.
- Corticosteroid
Có thể có tác dụng làm giảm triệu chứng nhanh và tăng tái hấp thu dịch màng phổi nên có thể dùng trong 2 tuần đầu. Tác dụng phòng ngừa dày dính màng phổi còn không rõ ràng.
- Điều trị biến chứng mủ màng phổi hoặc thông phế quản - màng phổi bằng dẫn lưu màng phổi tối thiểu hoặc tối đa, phẫu thuật song song cùng với hóa trị liệu đủ mạnh.
4. PHÒNG BỆNH
Phòng TDMP do lao đó là phòng bệnh lao nói chung.
Điều quan trọng là phòng cấp 2 tức là khi có TDMP do lao cần được chẩn đoán sớm, điều trị đúng cách để phòng bệnh lao tiến triển, phòng các biến chứng và di chứng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2005), “Hướng dẫn điều trị (tập I)”, NXB Y học.
2. Bộ Y tế (2009), “Hướng dẫn quản lý bệnh lao”, NXB Y học.
3. Bộ Y tế (2009), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS”, NXB Y học.
4. Light R.W. (2007), “Pleural Diseases”, 4th ed, Lippincott Williams & Wilkins.
5. Mason R.J. et al. (2010), Murray & Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Saunders, Elsevier.
6. WHO (2010), “Guideline for the diagnosis and treatment of tuberculosis”.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH
Tràn dịch màng phổi (TDMP) ác tính bao gồm những trường hợp TDMP do ung thư, dịch tái phát nhiều, nhanh.
Thường thấy tế bào ác tính trong dịch màng phổi hoặc sinh thiết màng phổi thấy tổn thương ác tính.
1. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
Chỉ định điều trị tình trạng tràn dịch màng phổi phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng, loại tế bào ung thư:
- Tràn dịch màng phổi ác tính không triệu chứng, lượng dịch MP ít:
Không cần điều trị dịch MP, chỉ cần điều trị nguyên nhân hoặc các triệu chứng khác.
- Một số ung thư vú, ung thư buồng trứng, hoặc u lympho:
Dịch MP tự hết khi điều trị u nguyên phát
- Các TDMP ác tính gây suy hô hấp không đáp ứng với điều trị hóa chất u nguyên phát:
Cần chọc tháo dịch MP để điều trị triệu chứng, sau đó cân nhắc điều trị phòng tái phát dịch MP.
2. LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ
Bảng 21.1: Các tiếp cận điều trị tràn dịch màng phổi ác tính
| Lựa chọn | Lý do |
| Theo dõi | Tràn dịch màng phổi không triệu chứng, hầu hết các trường hợp sẽ tiến triển xấu đi và sau đó cần can thiệp điều trị. |
| Chọc tháo dịch màng phổi | Giảm khó thở tạm thời, hầu hết các trường hợp đều sẽ tái phát ngoại trừ trường hợp bệnh nhân đáp ứng với hóa trị liệu hoặc xạ trị liệu u nguyên phát. |
| Đặt dẫn lưu màng phổi | Hầu hết các trường hợp đều tái phát sau rút dẫn lưu màng phổi. |
| Đặt dẫn lưu kết hợp gây dính màng phổi qua ống dẫn lưu (ví dụ: bột talc nhũ dịch, iodopovidon) | Khoảng 90% số trường hợp không tái phát tràn dịch màng phổi. |
| Bơm bột talc qua nội soi màng phổi | Kiểm soát tràn dịch màng phổi được ở trên 90% số bệnh nhân. |
| Lưu ống dẫn lưu màng phổi lâu dài | Kiểm soát triệu chứng được ở hầu hết các bệnh nhân. Một số bệnh nhân xuất hiện dính màng phổi sau 2-6 tuần, sau đó rút dẫn lưu màng phổi. Cần lưu ý biến chứng nhiễm khuẩn. |
| Chà sát hoặc bóc màng phổi | Cần tiến hành nội soi màng phổi hoặc mở ngực. |
| Hiệu quả kiểm soát dịch màng phổi ở hầu hết các trường hợp. | |
| Dẫn lưu màng phổi - ổ bụng | Khi các lựa chọn điều trị khác không phù hợp. Biện pháp này có thể rất hữu ích cho tràn dịch dưỡng chấp màng phổi. |
| Hóa trị liệu | Có thể hữu ích ở một số bệnh nhân, như ung thư vú, u lympho, ung thư phổi tế bào nhỏ. |
| Xạ trị | Xạ trị trung thất có thể hữu ích trung u lympho hoặc tràn dịch dưỡng chấp màng phổi do bệnh lý lympho. |
Các bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính có triệu chứng nên được bắt đầu với chọc tháo dịch màng phổi.
Sau đó dựa theo tốc độ tái phát dịch màng phổi, tiên lượng của bệnh nhân, mức độ nặng của các triệu chứng để lựa chọn điều trị tiếp theo cho bệnh nhân.
2.1. Tràn dịch màng phổi tái phát chậm
- Tái phát 1.000 ml dịch màng phổi sau 1 tuần.
- Chọc tháo dịch màng phổi khi có khó thở.
- Chọc tháo dịch màng phổi:
Là tiếp cận điều trị các trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính tái phát chậm đơn giản nhất. Bệnh nhân được sát trùng, gây tê tại chỗ, sau đó dùng một kim chọc qua da tới vùng tràn dịch màng phổi.
Biện pháp có thể được thực hiện tại phòng thủ thuật, hoặc tại giường bệnh. Lượng dịch chọc tháo một lần không nên quá 1.000 ml.
- Tai biến phù phổi có thể xuất hiện khi:
+ Chọc tháo quá nhiều dịch màng phổi trong một lần: thường quá 1.500 ml.
+ Chọc tháo dịch màng phổi quá nhanh.
+ Áp lực hút dẫn lưu màng phổi vượt quá 25 cmH2O.
- Nên ngừng hút dịch màng phổi khi xuất hiện các dấu hiệu như:
Đau ngực (thường là cảm giác đau tức phía ngực trước), ho thành cơn, khó thở (dấu hiệu muộn).
2.2. Tràn dịch màng phổi tái phát nhanh
- Tái phát 1.000 ml dịch màng phổi sau < 1 tuần.
- Các điều trị có thể lựa chọn bao gồm:
Đặt ống dẫn lưu dịch màng phổi, gây dính màng phổi, phẫu thuật bóc tách hoặc chà sát màng phổi, đặt dẫn lưu màng phổi - ổ bụng.
- Đặt dẫn lưu màng phổi:
+ Là biện pháp ít xâm lấn, thường được lựa chọn ban đầu trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính. Thủ thuật là chỉ định ưu tiên cho những trường hợp tràn dịch màng phổi có xẹp phổi hoặc u gây tắc phế quản.
+ Ống dẫn lưu màng phổi có thể lưu dài ngày và có thể được chăm sóc tại nhà bởi những người đã được tập huấn về kỹ thuật chăm sóc ống dẫn lưu vô trùng.
+ Kỹ thuật giúp giảm nhanh triệu chứng.
Tỷ lệ dính màng phổi tự phát ở khoảng 50-70% số trường hợp sau 2-6 tuần.
Những trường hợp không xuất hiện dính màng phổi sau 6 tuần có thể bơm thêm chất gây dính màng phổi (bột talc, iodopovidon, tetracyclin, bleomycin).
- Gây dính màng phổi:
+ Là biện pháp làm biến mất khoang màng phổi bởi việc sử dụng một số chất gây viêm màng phổi (gây dính màng phổi bằng hóa chất), chà sát hoặc bóc tách màng phổi (gây dính cơ học), hoặc dùng ống dẫn lưu màng phổi để sau đó xuất hiện dính màng phổi tự phát.
Nhìn chung, gây dính màng phổi bằng hóa chất được sử dụng nhiều hơn do biện pháp tương đối hiệu quả, ít xâm lấn, tránh được lưu ống dẫn lưu kéo dài như trong gây dính tự phát sau đặt ống dẫn lưu màng phổi.
Trong các hóa chất gây dính màng phổi, bột talc có hiệu quả gây dính tốt nhất.
+ Thủ thuật thường được tiến hành bằng dẫn lưu hết dịch màng phổi qua ống dẫn lưu.
Sau đó bơm hóa chất gây dính vào khoang màng phổi.
Kẹp ống dẫn lưu chừng 2-3 giờ, thay đổi tư thế của người bệnh 15 phút một lần, rồi đó hút dẫn lưu liên tục. Hiệu quả gây dính thường xuất hiện sau 1-2 ngày.
Thời gian nằm viện khoảng 3-7 ngày.
+ Các tai biến của gây dính màng phổi bao gồm:
Đau ngực, sốt. Hiếm khi xuất hiện biến chứng suy hô hấp.
- Phẫu thuật màng phổi:
+ Bóc màng phổi một phần hay toàn bộ kết hợp loại bỏ các mảng fibrin, dịch trong khoang màng phổi giúp kiểm soát tràn dịch màng phổi hiệu quả ở những trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính thất bại với điều trị hóa chất.
+ Phẫu thuật màng phổi là chỉ định điều trị ưu tiên cho tràn dịch màng phổi do ung thư trung biểu mô màng phổi.
- Đặt ống dẫn lưu màng phổi - ổ bụng:
Chỉ định cho những trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính đã có dày dính, hoặc phổi cạm; những trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính có kèm u nội phế quản gây tắc đường thở, tràn dịch dưỡng chấp màng phổi.
Những trường hợp này thường không có chỉ định gây dính màng phổi.
- Hóa trị và xạ trị u nguyên phát:
Chỉ định điều trị phụ thuộc loại u, kích thước u.
Nhiều trường hợp khi điều trị hóa trị liệu hoặc xạ trị liệu hiệu quả làm giảm rõ rệt tình trạng tràn dịch màng phổi ác tính.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Courtney Broaddus V., Light R.W. (2010), “Pleural Effusion”, Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Saunder, Elsevier.
2. Demmy T.L., Gu L., Burkhalter E.M. et al (2010), “Comparison of in-dwelling catheters and talc pleurodesis in the management of malignant pleural effusions”, J Clin Oncol, 28:643s.
3. Heffner J.E., Klein J.S. (2008), “Recent advances in the diagnosis and management of malignant pleural effusions”, Mayo Clin Proc, 83; pp.235.
4. Light R.W. (2007), “Pleural Diseases”, 55th ed, Lippincott Williams & Wilkins.
5. Nakas A., Martin Ucar A.E., Edwards J.G. et al. (2008), “The role of video assisted thoracoscopic pleurectomy/decortication in the therapeutic management of malignant pleural mesothelioma”, Eur J Cardiothorac Surg, 33; pp.83.
TIP
TỔNG QUAN BỆNH TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Tràn dịch màng phổi là hiện tượng xuất hiện dịch trong khoang màng phổi (khoang trống giữa thành ngực và phổi) nhiều hơn mức sinh lý bình thường gây nên những biến đổi trên cơ thể người bệnh.
Tràn dịch màng phổi là chứng bệnh thường gặp.
Tại Viêt Nam hàng năm có khoảng 1000 trường hợp mới được chẩn đoán tràn dịch màng phổi.
Tùy mức độ và nguyên nhân lành tính hay ác tính mà có thể gây ra nhiều biến chứng thậm chí tử vong.
Tràn dịch màng phổi không phải là một bệnh mà một hội chứng gây ra bởi nhiều bệnh khác nhau.
Tràn dịch màng phổi tìm được nguyên nhân chiếm 80-90%, tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân chiếm 10-20%.
Nguyên nhân bệnh Tràn dịch màng phổi
Có thể chia thành các nhóm nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi như sau:
Dịch thấm:
Xơ gan cổ trướng, suy tim, suy giáp, suy dinh dưỡng, u nang buồng trứng,…
Dịch tiết:
Viêm nhiễm tại phổi (vi khuẩn, vi rút, nấm, kí sinh trùng, amip, sán lá phổi, sán lá gan,..), lao, ung thư, do các bệnh hệ thống( lupus ban đỏ hệ thống), tắc nghẽn động mạch phổi,…
Dịch màng phổi có màu máu:
Ung thư màng phổi, ung thư di căn đến phổi, chấn thương lồng ngực, tai biến của các thủ thuật thăm dò màng phổi,…
Dịch màng phổi màu sữa:
Chèn ép hoặc tổn thương ống dưỡng chấp trong lồng ngực, viêm bạch mạch do giun chỉ,…
Một số nguyên nhân hay gặp:
Lao màng phổi (chiếm 40% các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi) sốt nhẹ về chiều, ho ra máu, gầy sút cân, dịch màng phổi thường có màu vàng chanh, xét nghiệm dịch màng phổi có thể tìm thấy vi khuẩn lao
Viêm phổi màng phổi:
Sốt cao, đau ngực, ho có đờm, Xquang phổi có thể thấy hình ảnh viêm phổi, dịch có thể có mủ, cấy dịch màng phổi có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.
Ung thư:
Thường gặp ở người cao tuổi, có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, thường xuyên tiếp xúc với khói bụi trong nhiều năm.
Dịch có thể màu đỏ, màu vàng chanh, tái phát nhanh sau hút dịch, gầy sút cân, toàn thân suy sụp nhanh.
Có thể tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi
Suy tim:
Bệnh nhân có tiền sử các bệnh lý về tim mạch, phù 2 chân, đái ít , thường tràn dịch 2 bên, dịch màu trong số lượng ít.
Xơ gan, cổ trướng :
Tiền sử xơ gan, nghiện rượu, dịch trong hoặc vàng chanh, có thể có gan to.
Hội chứng thận hư:
Phù toàn thân, đái ít, dịch màu trong.
Triệu chứng bệnh Tràn dịch màng phổi
Đau ngực:
Là triệu chứng xuất hiện sớm, đau âm ỉ bên tràn dịch, đau tăng khi nằm nghiêng về bên đối diện, đau tăng lên khi hít thở sâu.
Khó thở:
Là triệu chứng điển hình, khó thở phụ thuộc vào mức độ tràn dịch, khó thở tăng lên khi mức độ tràn dịch tăng dần.
Ho:
Có thể ho khan hoặc ho có đờm, ho tăng lên khi thay đổi tư thế.
Sốt:
Có thể gặp trong các trường hợp có nhiễm trùng, nhiễm độc.
Đối tượng nguy cơ bệnh Tràn dịch màng phổi
Những người mắc các bệnh kể trên, nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời đều có nguy cơ gây tràn dịch màng phổi.
Phòng ngừa bệnh Tràn dịch màng phổi
Cải thiện môi trường sống, môi trường làm việc
Ăn chín, uống sôi, không ăn các thực phẩm sống (gỏi cá, tiết canh, nem chua, ăn sống).
Cách ly hoặc dùng thuốc dự phòng khi tiếp xúc với người bị lao.
Vệ sinh miệng họng hàng ngày, điều trị triệt để viêm nhiễm đường hô hấp trên phòng tránh viêm nhiễm ở phổi.
Không hút thuốc lá.
Các biện pháp chẩn đoán bệnh Tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi có thể phát hiện qua thăm khám lâm sàng biểu hiện bằng hội chứng 3 giảm.
Chụp Xquang ngực:
Thấy hình ảnh tràn dịch là tù góc sườn hoành trong trường hợp tràn dịch ít, tràn dịch mức độ trung bình là hình ảnh đám mờ đồng nhất ở 1/3 dưới phế trường, mờ đều 1/2 phế trường đẩy tim sang bên đối diện nếu tràn dịch nhiều.
Chọc dò màng phổi có dịch là tiêu chẩn vàng.
Màu sắc dịch, các xét nghiệm dịch màng phổi để phân biệt dịch thấm và dịch tiết giúp định hướng nguyên nhân và đưa ra giải pháp điều trị hiệu quả.
Các biện pháp điều trị bệnh Tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi cần được phát hiện sớm và điều trị kịp thời tại các cơ sở Y tế.
Để có cách điều trị tràn dịch màng phổi một cách triệt để tránh các biến chứng và tái phát cần tìm được nguyên nhân gây tràn dịch.
Chọn dịch hút
Tràn dịch do bất kì nguyên nhân gì thì đều có thể chọc hút dịch để làm xét nghiệm, sinh thiết, hút bớt dịch cho bệnh nhân dễ thở.
Điều trị nguyên nhân
Lao:
Dùng các thuốc chống lao phối hợp dùng đúng liều, đủ thời gian tuân thủ theo phác đồ
Viêm nhiễm:
Dùng kháng sinh liều cao, kéo dài từ 4-6 tuần, lựa chọn kháng sinh theo chủng vi khuẩn.
Ung thư:
Điều trị ngoại khoa, hóa xạ trị
Xơ gan, suy tim, suy thận, hội chứng thận hư điều trị theo phác đồ của từng bệnh
Điều trị khác
Phục hồi chức năng hô hấp bằng tập thở, thổi bóng, tập các động tác giãn nở lồng ngực trong thời gian dài.
Gây dính màng phổi bằng povidone trong trường hợp tràn dịch màng phổi nhiều tái phát nhanh.
TIP2
Hội chứng tràn dịch màng phổi là một trong những bệnh lý nội khoa thường gặp trong lâm sàng.
Theo kết quả nghiên cứu ở Mỹ, mỗi năm có 1,5 triệu người mắc bệnh.
Các nguyên nhân dẫn đến tràn dịch ở phổi như:
Suy tim sung huyết chiếm 500.000 trường hợp, viêm phổi chiếm 300.000 trường hợp, thai nghén 200.000 trường hợp, tắc mạch phổi 150.000 trường hợp, xơ gan cổ trướng 50.000 trường hợp…
Ở các nước công nghiệp, người ta ước tính mỗi năm có 32/100.000 trường hợp mắc bệnh, nguyên nhân chủ yếu là do suy tim, các bệnh lý ác tính, viêm phổi hoặc tắc mạch phổi.
Xấp xỉ 72% trường hợp bệnh nhân suy tim phát hiện có dịch trong phổi sau mổ tử thi, tràn dịch do viêm phổi chiếm từ 36-66% trường hợp bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện….
Khoang màng phổi là gì?
Mỗi lá phổi trong lồng ngực được bao quanh bởi hai lớp màng rất mỏng, gọi là màng phổi. Giữa hai lớp màng này tạo thành một khoang ảo – khoang màng phổi, bình thường chỉ chứa một lượng nhỏ chất lỏng vài ml giúp cho bề mặt phổi được trơn láng khi cọ xát vào nhau, làm cho phổi được giãn nở tốt hơn trong mỗi nhịp thở.
Tràn dịch màng phổi là gì?
Tràn dịch màng phổi hay tình trạng “ứ nước trong khoang màng phổi” (có tên tiếng Anh Pleural Effusion)
Là sự tích tụ bất thường của chất lỏng trong khoang màng phổi.
Bình thường lượng dịch trong khoang màng phổi chỉ có khoảng 10 – 20ml.
Tràn dịch màng phổi xảy ra khi lượng dịch trong màng phổi nhiều hơn mức bình thường.
Dấu hiệu chính có thể khiến bạn bị tức ngực, khó thở.
Tràn dịch màng phổi là biểu hiện của nhiều loại bệnh khác nhau gây nên, và được phân thành 2 loại chủ yếu:
Tràn dịch màng phổi dịch thấm (thường do suy tim, suy thận, suy dinh dưỡng…),
Tràn dịch màng phổi dịch tiết (do lao, ung thư, nhiễm khuẩn…).
Đối tượng dễ mắc bệnh tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi là bệnh lý về phổi, do đó, đối tượng dễ mắc bệnh tràn dịch màng phổi thường có bệnh lý ở phổi.
Những người có bệnh nền như tim, gan, thận cũng có thể gây tràn dịch màng phổi.
Đối tượng cụ thể dễ mắc bệnh tràn dịch màng phổi gồm những đối tượng sau:
Người có bệnh lý về phổi:
Ung thư phổi
Xẹp phổi
Viêm phổi
Thuyên tắc phổi (tắc động mạch phổi)
Lao phổi
Di căn ung thư từ một cơ quan khác đến màng phổi
Người có bệnh lý về tim, mạch:
Suy tim
Viêm màng ngoài tim co thắt
Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành
Người bị suy giảm chức năng, suy giảm miễn dịch
Thận hư, suy thận
Xơ gan cổ trướng
Suy giáp, viêm khớp
Nhiễm HIV
Bệnh lý hệ thống ….
Ký sinh trùng
Các triệu chứng thường gặp
Tuỳ thuộc vào nguyên nhân, mức độ tràn dịch màng phổi, Người bệnh có thể có các biểu hiện lâm sàng rất khác nhau.
Các triệu chứng phổ biến có thể gặp:
Khó thở khi nghỉ ngơi hoặc khi hoạt động gắng sức;
Đau hoặc tức ngực, đau tăng khi hít thở sâu, khi nói to hoặc cảm giác không thể hít thở sâu
Ho khan hoặc ho có đờm
Sốt có hoặc không kèm theo rét run
Mệt mỏi, ăn uống kém
Phù chân đối với người tràn dịch màng phổi do suy tim, suy gan, suy thận, suy dinh dưỡng…
Nguyên nhân gây tràn dịch phổi?
Ở Việt Nam, nguyên nhân gây bệnh phổ biến gồm:
Lao màng phổi; thường gặp ở người trẻ tuổi khỏe mạnh, có thể có cả lao phổi (ho lao) kèm theo.
Ung thư phổi:
Có thể gây tràn dịch do tế bào ung thư xâm lấn vào màng phổi, hoặc do bít tắc lưu thông của dịch màng phổi.
Đôi khi là do tế bào ung thư từ nơi khác di căn vào màng phổi.
Suy tim:
Xuất hiện ở người bệnh đã có bệnh lý tim mạch trước đây.
Tim bị suy không thể bơm tống máu hết, gây ứ máu lại trong phổi, làm cho dịch thoát khỏi mạch máu vào khoang màng phổi.
Viêm phổi:
Phổi bị nhiễm trùng lan ra màng phổi hoặc vị trí phổi tổn thương gần sát màng phổi, gây kích thích màng phổi tăng tiết dịch.
Bệnh nhân cần được điều trị đúng, kịp thời, tránh tạo thành ổ mủ, dày dính màng phổi, hạn chế hô hấp thông khí.
Suy thận mạn, xơ gan cổ trướng…
Ký sinh trùng
Do các bệnh hệ thống (Lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp…)
Tràn dịch màng phổi cũng có thể xảy ra khi các tế bào ung thư di căn đến màng phổi, gây tắc nghẽn ở mạch phổi, hoặc tích tụ do kết quả của một số phương pháp điều trị ung thư, chẳng hạn như xạ trị hoặc hóa trị.
Một số bệnh ung thư có nguy cơ gây tràn dịch phổi bao gồm:
Ung thư phổi
Ung thư vú
Ung thư buồng trứng
Ung thư cổ tử cung
Phương pháp chẩn đoán tràn dịch màng phổi và tìm căn nguyên
Khi có dấu hiệu phổi ứ nước, để xác định nguyên nhân, bác sĩ sẽ yêu cầu tiến hành:
Chụp X-quang ngực:
Sẽ thấy hình mờ đậm một hoặc cả hai bên phổi, dịch thường ở dưới thấp.
Tuy nhiên, trong trường hợp tràn dịch khu trú lượng ít có thể khó phát hiện hiện tượng tràn dịch màng phổi trên phim X-quang.
Chụp cắt lớp vi tính ngực:
Phương pháp chẩn đoán này cho hình ảnh chi tiết hơn về mức độ, vị trí tràn dịch cũng như có thể tìm ra nguyên nhân khiến phổi bị tràn dịch.
Siêu âm màng phổi:
Một trong những phương pháp thăm dò đơn giản dễ thực hiện, không ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh.
Siêu âm màng phổi có thể giúp thể phát hiện được tràn dịch màng phổi khi trong khoang này chỉ có khoảng vài chục ml dịch.
Ngoài ra, trong trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính, siêu âm màng phổi giúp phát hiện tràn dịch màng phổi và các khối u trong bụng di căn.
1. Chọc hút dịch màng phổi
Đây là một thủ thuật đơn giản và tương đối an toàn thường được thực hiện dưới hướng dẫn của hệ thống siêu âm màng phổi.
Tùy theo nguyên nhân và diễn biến bệnh nên dịch màng phổi sẽ có màu sắc khác nhau (trong, vàng chanh, vàng đục, mủ, nâu, đỏ máu, trắng đục như sữa…).
Dịch được lấy ra sẽ làm xét nghiệm sinh hóa, soi, nuôi cấy tìm vi khuẩn, xét nghiệm tế bào. Xét nghiệm sẽ giúp xác định:
Tràn dịch màng phổi dịch thấm hay dịch tiết
Vi khuẩn, ký sinh trùng gây bệnh
Lành tính hay ác tính
2. Nội soi màng phổi có sinh thiết
Áp dụng đối với những bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa rõ nguyên nhân khi các thăm dò nội khoa khác không có kết quả.
Lúc này, bệnh nhân sẽ được gây mê, bác sĩ sẽ rạch một đường nhỏ trên ngực của bạn giữa hai xương sườn.
Dịch được rút bớt ra, sau đó đưa vào khoang màng phổi một camera để kiểm tra, quan sát màng phổi và đánh giá những tổn thương của màng phổi.
Sau đó, bác sĩ dùng kìm sinh thiết để tiến hành sinh thiết mô màng phổi làm xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán nguyên nhân.
Bác sĩ có thể sẽ đề nghị làm các xét nghiệm khác để củng cố cơ sở chẩn đoán:
Xét nghiệm công thức máu, máu lắng, xét nghiệm sinh hoá máu, điện tâm đồ, siêu âm tim…
Biến chứng nguy hiểm nếu không được điều trị kịp thời
Hầu hết người bệnh tham gia trị liệu sẽ hồi phục trong vòng vài tuần hoặc vài tháng tùy theo nguyên nhân gây bệnh.
Một số trường hợp tràn dịch màng phổi có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng, nguyên nhân và phương pháp điều trị được áp dụng khác nhau.
Các biến chứng nghiêm trọng do tràn dịch có thể bao gồm:
Dày dính màng phổi gây hạn chế hô hấp, biến dạng lồng ngực.
Xẹp phổi.
Suy hô hấp.
Chèn ép tim.
Các biến chứng do các thủ thuật chẩn đoán và điều trị gây ra:
Tràn khí màng phổi.
Nhiễm trùng.
Chảy máu màng phổi.
Các biến chứng này có thể diễn tiến theo chiều hướng xấu và nghiêm trọng.
Phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi
Để điều trị tràn dịch màng phổi, các bác sĩ sẽ xác định nguyên nhân gây ra tình trạng ứ nước trong khoang màng phổi, từ đó có chiến lược điều trị phù hợp.
1. Chọc hút dịch màng phổi
Là phương pháp điều trị phổ biến hiện nay, phương pháp này giúp đào thải bớt lượng dịch, làm cho bệnh nhân dễ thở hơn.
2. Dẫn lưu màng phổi
Phương pháp này được sử dụng trong trường hợp bệnh nhân bị tràn mủ, tràn máu màng phổi, tràn dịch kèm tràn khí màng phổi.
Một dụng cụ hình ống đặc biệt (ống dẫn lưu) thông thường bằng silicon được đặt xuyên qua da vào khoang màng phổi và được nối với một hệ thống hút áp lực âm để dẫn lưu mủ, máu ra ngoài.
3. Điều trị nội khoa
Tùy theo từng nguyên nhân gây bệnh, bác sĩ sẽ có chỉ định biện pháp điều trị nội khoa phù hợp:
Nếu do nhiễm khuẩn (viêm mủ màng phổi) sẽ sử dụng kháng sinh
Nếu do lao sẽ điều trị thuốc kháng lao;
Nếu do bệnh ung thư sẽ điều trị hoá chất, có thể gây dính màng phổi để tránh dịch tái phát nhanh.
4. Điều trị hỗ trợ
Chống suy hô hấp:
Chọc tháo dịch, thở oxy qua ống thông mũi
Giảm đau, hạ sốt bằng paracetamol
Nghỉ ngơi tại giường; ăn những thức ăn nhẹ, dễ tiêu, đủ năng lượng và dinh dưỡng
Cần tập vật lý trị liệu hô hấp theo chỉ định của bác sĩ.
Cách phòng tránh tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi là biểu hiện hoặc biến chứng của rất nhiều loại bệnh liên quan đến phổi khác nhau như viêm phổi, u ác tính hoặc ung thư phổi.
Một số bệnh khác có thể kể đến là áp-xe dưới cơ hoành, áp-xe gan, xơ gan cổ trướng, suy thận, suy tim… cũng có thể khiến phổi bị tràn dịch.
Do đó cần phát hiện sớm các bệnh có thể là nguyên nhân gây tràn dịch và điều trị hiệu quả.
Bên cạnh đó, một số biện pháp có thể giúp phòng tránh nguy cơ mắc bệnh như:
Hạn chế làm việc, sinh hoạt ở nơi có môi trường ô nhiễm, cải thiện môi trường sống.
Thực hiện chế độ ăn chín, uống sôi, tránh các thực phẩm sống chưa qua chế biến nhiệt.
Cách ly, giữ khoảng cách an toàn hoặc dùng thuốc dự phòng khi tiếp xúc với bệnh nhân bị lao.
Giữ vệ sinh răng miệng và vòm họng hàng ngày, điều trị triệt để viêm nhiễm đường hô hấp trên phòng tránh viêm nhiễm ở phổi.
Bỏ thuốc hoặc hạn chế tiếp xúc với môi trường có người hút thuốc.
Cách chăm sóc người bệnh
Tình trạng phổi bị tràn dịch chiếm tỷ lệ khá cao so với các bệnh đường hô hấp.
Bệnh được điều trị nội khoa nhiều lúc không hiệu quả, để lại nhiều biến chứng và di chứng, ảnh hưởng đến chức năng hệ hô hấp và đe dọa sức khỏe, tính mạng người bệnh.
Thời gian để phục hồi bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ nghiêm trọng của tràn dịch cũng như sức khỏe tổng thể của người bệnh.
Người bệnh sẽ bắt đầu quá trình hồi phục trong bệnh viện.
Người bệnh cần được chăm sóc và theo dõi liên tục sau khi về nhà.
Nhiều người cho biết họ cảm thấy mệt mỏi trong tuần đầu tiên sau khi xuất viện.
1. Chăm sóc tại bệnh viện
Theo dõi biểu hiện suy hô hấp cấp:
Khó thở dữ dội, tím tái, kích thích vật vã:
Cho bệnh nhân thở oxy nếu cần thiết
Chọc tháo dịch màng phổi
Cho bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau
Hướng dẫn bệnh nhân tập thở sâu, tập ho
Làm sạch đường hô hấp cho người bệnh để chống xẹp phổi, viêm phổi
Nhẹ nhàng khi di chuyển hoặc thay đổi tư thế cho người bệnh, đặc biệt đối với bệnh nhân có đặt ống dẫn lưu
Trấn an tinh thần người bệnh: giảm lo lắng bệnh tật
2. Chăm sóc người bệnh khi về nhà
Vết mổ can thiệp điều trị tràn dịch màng phổi (đặt dẫn lưu, nội soi màng phổi…) phải có thời gian phục hồi trong vòng 2 – 4 tuần.
Do đó, quá trình chăm sóc bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi rất quan trọng.
Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu cao 20 – 40 độ, nên để người bệnh nằm nghiêng về phía tràn dịch.
Tạo điều kiện thuận lợi để bệnh nhân không phải gắng sức bằng cách để các đồ dùng ở vị trí trong tầm tay của bệnh nhân.
Tiếp tục tập thở, tập vật lý trị liệu
Chế độ ăn cho bệnh nhân phải giàu protein, giàu vitamin, tăng cường hoa quả tươi.
Câu hỏi thường gặp về bệnh tràn dịch màng phổi
1. Tràn dịch màng phổi có thể chữa trị được không?
Có. Dịch màng phổi sẽ thể hết sau một thời gian điều trị tích cực đối với các trường hợp do suy tim, viêm phổi, viêm tụy cấp, ghép tim, phổi hoặc gan, tắc mạch phổi, bệnh ban đỏ hệ thống, do ure máu cao…
Các trường hợp tràn dịch phổi do phẫu thuật nối mạch vành hoặc chấn thương tim, hay có liên quan đến sarcoidosis (bệnh u hạt lành tính) có thể được giải quyết trong vòng dưới 2 tháng, tuy nhiên có trường hợp tồn tại dai dẳng đến 6 tháng.
Tràn dịch ở phổi do bệnh lao hoặc viêm tụy mạn tính có thể điều trị giải quyết trong vòng từ 2-6 tháng.
Trường hợp viêm màng phổi do thấp và bệnh bụi phổi, có thể lành bệnh trong thời gian 2-6 tháng.
Tuy nhiên, trong một vài trường hợp có thể kéo dài từ 6 tháng đến 1 năm mới hết dịch. Đối với bệnh do ung thư thường tái phát nhanh sau dẫn lưu màng phổi.
2. Dịch tràn màng phổi có nguy hiểm không?
Tùy trường hợp. Mức độ nguy hiểm của bệnh tràn dịch màng phổi sẽ phụ thuộc vào:
Nếu nguyên nhân do ung thư, việc điều trị gặp phải nhiều khó khăn vì dịch thường tái phát nhanh dù đã chọc hút tích cực.
Khi số lượng dịch trong phổi quá nhiều sẽ gây ảnh hưởng lớn đến chức năng giãn nở, hô hấp của phổi, đè ép, cản trở đến sự bơm máu tuần hoàn của tim, dẫn đến tình trạng thiếu oxy toàn cơ thể.
Bệnh có thể để lại một số di chứng như:
Viêm dày màng phổi, vôi hóa màng phổi, viêm mủ màng phổi…
Các di chứng này đều ảnh hưởng tới khả năng hô hấp của người bệnh.
Việc phát hiện sớm giúp điều trị bệnh có hiệu quả cao.
Ngay khi có các dấu hiệu của bệnh, không nên chủ quan mà cần đến các cơ sở y tế để thăm khám và xử trí kịp thời.
3. Tràn dịch phổi nên ăn uống thế nào?
Bệnh có thể diễn tiến nhanh và gây ra những biến chứng nguy hiểm, vì thế sau điều trị bệnh, người bệnh nên có một chế độ ăn hợp lý, thực hiện ăn chín uống sôi, không ăn các thức ăn sống chưa qua chế biến như cá sống, gỏi sống…
Một chế độ dinh dưỡng khoa học cũng giúp người bệnh nhanh hồi phục sau điều trị:
Ăn nhiều rau củ quả tươi:
Đây là các loại thực phẩm bổ sung chất xơ và vitamin cần thiết cho cơ thể, chống lại bệnh tật. Chế độ ăn cần thay đổi đa dạng nhiều loại rau xanh khác nhau;
Thịt:
Người bệnh nên ăn thịt với lượng vừa phải, đảm bảo đủ chất dinh dưỡng, tránh ăn nhiều thịt mỡ, nên ăn các loại thịt gia cầm;
Trái cây:
Cần bổ sung trái cây trong chế độ ăn hàng ngày bởi trái cây giúp bổ sung nhiều vitamin cần thiết cho cơ thể;
Uống đủ nước;
Tránh rượu, bia, thuốc lá;
Tránh ăn quá mặn.
4. Tràn dịch phổi nên uống thuốc gì?
Dựa vào các nguyên nhân gây bệnh bác sĩ sẽ có phác đồ để điều trị giảm nhẹ các triệu chứng.
Tùy thuộc vào tình trạng bệnh mà phác đồ điều trị có thể khác nhau.
Cụ thể là:
Một số thuốc có thể được sử dụng như kháng sinh khi phát hiện có nguyên nhân nhiễm trùng.
Thuốc lợi tiểu có tác dụng giảm dần lượng dịch ứ đọng trong màng phổi trong trường hợp suy tim, suy thận…
Nếu tràn dịch phổi do lao thì điều trị bằng thuốc kháng lao
Nếu do ung thư thì các biện pháp điều trị ung thư sẽ được áp dụng
Thuốc điều trị suy tim, xơ gan, suy thận,…
5. Hội chứng 3 giảm là gì?
Hội chứng 3 giảm trong tràn dịch màng phổi đây là một thuật ngữ được sử dụng trong y học có thể được hiểu là:
Giảm âm khi nghe phổi, giảm rung thanh, gõ đục.
Hội chứng này thường được phát hiện thông qua việc thăm khám lâm sàng ở những trường hợp nghi ngờ phổi bị tràn dịch.
Để có thể phát hiện được hội chứng này bác sĩ cần phải thăm khám trực tiếp.
Cả 3 dấu hiệu này đều có giá trị rất lớn trong việc chẩn đoán bệnh.
Từ đó các bác sĩ có thể đưa ra những chỉ định cận lâm sàng phù hợp, giúp chẩn đoán sớm bệnh, can thiệp kịp thời.
Đánh giá
Chưa có đánh giá nào.