Bệnh Lao và Trầm cảm
00 days
21 hrs
40 mins
58 secs
BỆNH LAO – BỆNH TRẦM CẢM
Hiện nay, điều trị lao phổi kháng thuốc đã đạt được những hiệu quả nhất định.
Tuy nhiên, với bệnh lao kháng thuốc, ngoài việc tuân thủ điều trị nghiêm ngặt, thời gian điều trị kéo dài, dùng nhiều loại thuốc, chi phí tốn kém, tỉ lệ khỏi bệnh cũng thấp hơn dẫn đến việc điều trị khỏi còn nhiều khó khăn.
Hơn nữa, lao phổi có khả năng lây nhiễm cao, dẫn đến tâm lý sợ hãi, lo lắng, buồn chán cho người bệnh và gia đình.
Tình trạng đó kéo dài người bệnh có thể mắc rối loạn trầm cảm, thậm chí có ý tưởng hoặc hành vi tự sát.
Đau và bệnh kết hợp làm tăng nguy cơ trầm cảm gấp 4 lần.
Điểm thang đánh giá trầm cảm PHQ 9 ≥5 có ý tưởng hoặc hành vi tự sát cao gấp 2,3 lần.
Bệnh lý kết hợp, đau và điểm thang đánh giá trầm cảm PHQ-9 có mối liên quan đến nguy cơ trầm cảm ở người bệnh lao phổi đa kháng thuốc
BIẾN CHỨNG NGUY HIỂM CỦA BỆNH LAO PHỔI
Bệnh lao do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra khi vi khuẩn này lây lan từ người bệnh sang người lành qua các giọt nhỏ li ti được phát tán trong không khí.
Điều này có thể xảy ra khi một người đang mắc bệnh lao ở dạng hoạt động nhưng chưa được điều trị mà ho, nói chuyện, hắt hơi, khạc nhổ, cười hay hát sẽ dễ lây bệnh cho người xung quanh. Bệnh nhân lao cần được điều trị kịp thời, đúng phác đồ để tránh các biến chứng có thể xảy ra.
Dấu hiệu chỉ báo đã mắc bệnh lao phổi
Nhiều người thường bỏ qua những dấu hiệu của bệnh lao cho đến khi phát hiện thì đã vào giai đoạn nặng, phải mất nhiều thời gian để điều trị.
Sớm nhận biết những triệu chứng mắc bệnh lao phổi trong giai đoạn đầu sẽ giúp kiểm soát bệnh dễ dàng hơn.
Ho và khạc đờm lẫn máu:
Ho là triệu chứng của mọi bệnh phổi cấp và mạn tính.
Mọi bệnh nhân ho trên 3 tuần không phải do viêm phổi, viêm phế quản, giãn phế quản, ung thư phổi mà đã dùng nhiều loại thuốc vẫn không giảm ho phải nghĩ đến do lao phổi.
Ho và khạc ra đờm có nguyên nhân chủ yếu do viêm nhiễm.
Trường hợp có triệu chứng ho khạc đờm xanh trên 3 tuần phải nghĩ đến do lao phổi.
Ho do những nguyên nhân khác thường không kèm ra máu, nhưng ho ra máu là triệu chứng nguy hiểm của bệnh lao.
Đây là triệu chứng gặp ở 60% những người lao phổi, thể hiện có tổn thương, chảy máu trong đường hô hấp.
Đau ngực, khó thở:
Đau ngực là triệu chứng dễ nhận thấy khi bị bệnh lao phổi.
Ho nhiều sẽ gây ra ức chế lên phế quản, gây ra tình trạng khó thở, đau ngực, nhất là khi phổi đang bị tổn thương thì khả năng trao đổi khí sẽ càng khó khăn hơn.
Gầy, sụt cân:
Là triệu chứng thường gặp ở số đông người lao phổi.
Những người bệnh gầy, sụt cân không rõ nguyên nhân, không phải do tiêu chảy, suy dinh dưỡng, nhiễm HIV/AIDS... dù đã bồi dưỡng nhiều cách nhưng trọng lượng vẫn không cải thiện. Khi ấy, hãy nghĩ ngay đến bệnh lao.
Sốt về chiều:
Là triệu chứng hay gặp ở người lao phổi.
Sốt có thể ở nhiều dạng: sốt cao, sốt thất thường nhưng hay gặp nhất là sốt nhẹ hay gai lạnh về chiều.
Những người có triệu chứng sốt như trên cùng với các triệu chứng về hô hấp như ho, khạc đờm, ho ra máu... phải nghĩ tới do lao phổi.
Giảm cân đột ngột:
Bỗng dưng một ngày phát hiện cân nặng sụt giảm trầm trọng không có lý do, dù đã bồi dưỡng nhiều cách nhưng trọng lượng vẫn không cải thiện.
Khi ấy, hãy nghĩ ngay đến bệnh lao.
Đổ mồ hôi đêm:
Bệnh lao có thể gây ra chứng mất ngủ do ho và sốt, kèm theo đó là đổ mồ hôi đêm.
Đây là một trong những triệu chứng quan trọng của bệnh lao.
Mệt mỏi, chán ăn:
Là dấu hiệu rất phổ biến của người mắc lao.
Cơ thể luôn cảm thấy mệt mỏi, thiếu ngủ, không muốn ăn uống. Lúc nào bạn cũng cảm thấy không còn năng lượng, chỉ muốn nằm cả ngày.
Những biến chứng nguy hiểm của lao phổi
Nếu bệnh nhân lao phổi không hợp tác điều trị, không tuân thủ điều trị hoặc dùng thuốc không đúng phác đồ, bệnh lao phổi có thể gây nguy hại tới tính mạng bởi những biến chứng sau:
Tràn dịch tràn khí màng phổi:
Bình thường, khoang màng phổi không có khí và cũng không có dịch.
Khoang này chỉ có một chút dịch nhờn để bôi trơn.
Nó có tác dụng làm phổi nở ra trong hô hấp, hít vào thở ra được dễ dàng.
Tràn dịch màng phổi là hiện tượng màng phổi bị ứ dịch đầy trong khoang màng phổi.
Còn tràn khí là hiện tượng khí xâm nhập đầy trong khoang màng phổi.
Khí và dịch là từ phổi đi ra, vào trong khoang này.
Khi bị lao phổi, vi khuẩn lao làm thông thương giữa phổi và khoang này làm dịch và khí tràn ra một cách ồ ạt.
Sự nguy hiểm ở đây là khí và dịch tràn ra nhiều quá sẽ ép phổi lại còn một thể tích rất nhỏ. Thể tích này không thể cung cấp đủ khí.
Người bệnh sẽ bị ngạt thở và tử vong.
Kiểu tử vong này gần như kiểu chết đuối trên cạn.
Do vậy, cần xử lý ngay tràn dịch và khí để khai thông sự dễ thở cho nạn nhân.
Xơ phổi:
Biến chứng đáng ngại nhất của lao phổi là tình trạng xơ hóa phổi.
Vi khuẩn lao phá hủy phổi không ngừng.
Chúng có thể làm hỏng một thùy nhỏ của phổi nhưng cũng có khi làm hỏng toàn bộ một bên phổi.
Các vết phá hủy này có đặc điểm là lan tràn và mang tính mãi mãi.
Khi đã bị phá hủy tan tác, phổi chỉ còn lại một lá xơ.
Lá xơ này thủng lỗ chỗ và không hề có chức năng trao đổi khí.
Người bệnh sẽ bị suy hô hấp dần dẫn đến tử vong.
Ho nhiều ra máu:
Ho ra máu là tình trạng người bệnh ho và khạc ra máu.
Ho ra máu là một dấu hiệu vi khuẩn lao đã thâm nhiễm vào phổi và bắt đầu phá hủy phổi.
Sự phá hủy này theo chiều hướng phá tan cấu trúc và làm thủng mạch máu.
Ban đầu chỉ là các mạch máu nhỏ ở phế nang, sau rồi đến các mạch máu lớn.
Không có trường hợp ho ra máu nào là nhẹ cả, cho dù đó chỉ là dạng vết máu.
Đó là vì máu luôn chảy ra rỉ rả ở trong phổi, tại vị trí vi khuẩn lao phá hủy.
Số lượng này tính tại một thời điểm là rất nhỏ nhưng trong cả một ngày thì lại rất lớn.
Đặc điểm của ho ra máu do lao là không tự cầm và chảy máu diện rộng.
Vì vậy, người bệnh sẽ bị chảy máu rất nhiều và chỉ khi đến một mức độ nào đó mới khạc ra được.
Trong bất kỳ trường hợp nào bị ho ra máu cũng không được chủ quan vì đây là một cấp cứu nội khoa.
Nếu không cứu chữa kịp thời thì nạn nhân có thể tử vong nhanh, không kịp trở tay.
Đó là khi vi khuẩn lao phá hủy một mạch máu lớn thì lượng máu sẽ ồ ạt chảy ra.
Hoặc khi lượng máu quá nhiều người bệnh ộc ra.
Toàn bộ lượng máu này sẽ làm bít tắc đường phế quản trên diện rộng và người bệnh tắc thở, suy tuần hoàn và tử vong.
TRẦM CẢM
Trầm cảm là một trạng thái rối loạn cảm xúc, giảm khí sắc, là một căn bệnh thật sự mà nguyên nhân có thể là do mất cân bằng các hóa chất trong não.
Có nhiều yếu tố giữ vai trò trong việc gây ra trầm cảm: di truyền, môi trường, các biến cố trong cuộc sống, một số bệnh, và cách mà con người phản ứng với những việc xảy ra trong cuộc sống của họ.
Trầm cảm còn được xem là một bệnh di truyền. Di truyền là một yếu tố gây trầm cảm nhưng phải có các biến cố trong cuộc sống kích hoạt trầm cảm, chẳng hạn bị mất việc, thất vọng lớn, có người thân bị chết… Môi trường gia đình và xã hội căng thẳng có thể gây ảnh hưởng đến sự tự tin và dẫn đến trầm cảm. Sử dụng và lạm dụng rượu, ma túy… có thể làm thay đổi sự cân bằng các hóa chất trong não và gây ra trầm cảm. Một số bệnh (chẳng hạn bệnh suy chức năng tuyến giáp trạng) có thể ảnh hưởng đến sự cân bằng nội tiết tố, vì vậy có thể ảnh hưởng trên tính khí con người.
Người bị trầm cảm có thể có những triệu chứng sau:
• Tâm trạng bị đè nén: cảm thấy buồn bã, trống rỗng hay thường xuyên khóc.
• Giảm hứng thú với tất cả hay hầu như tất cả các hoạt động hàng ngày.
• Thay đổi thể trạng: tăng hoặc giảm cân thái quá.
• Rối loạn giấc ngủ: mất ngủ hoặc ngủ quá nhiều.
• Mất năng lượng và luôn cảm thấy mệt mỏi.
• Luôn muốn xa lánh bạn bè và gia đình.
• Dễ bị kích thích, giận dữ, lo lắng.
• Không có khả năng tập trung tư tưởng.
• Cảm thấy đau nhức nhưng không tìm ra bệnh lý gì gây đau nhức.
• Nghĩ đến cái chết hay có ý đồ tự tử.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
Một cách ngắn gọn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng đường dẫn khí của hệ hô hấp dưới (các phế quản) bị tắc nghẽn, gây khó thở, nhưng không phải là hen suyễn.
Giới hạn dòng khí thường có tính chất tiến triển và đi kèm với đáp ứng viêm bất thường của phổi khi tiếp xúc với các chất độc hại.
Khác với hen suyễn, giới hạn dòng khí trong COPD là không thể hoàn toàn hồi phục được.
• Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất gây COPD.
Yếu tố nguy cơ thuộc về di truyền được ghi nhận nhiều nhất là sự thiếu hụt trầm trọng alpha-1 antitrypsin.
Những nguy cơ khác là bụi và hóa chất tại nơi công việc (khí hơi, chất kích thích và khói); ô nhiễm không khí trong nhà do khí đốt sử dụng để nấu ăn và sưởi ấm; ô nhiễm không khí ngoài, nhất là tại những thành phố công nghiệp và nạn kẹt xe trầm trọng liên quan đến tổng các chất được hít vào mà một người hay gặp phải trong đời.
Thêm vào đó, mọi yếu tố ảnh hưởng sự phát triển của phổi trong thời kỳ bào thai và thời niên thiếu (sinh thiếu cân, bị nhiễm trùng đường hô hấp,…) đều có khả năng gia tăng nguy cơ phát triển COPD.
Triệu chứng của COPD là ho, khạc đàm và khó thở.
Thời gian đầu, hiện tượng khó thở xảy ra khi gắng sức (ví dụ khi đi cầu thang lên lầu) sau đó tình trạng nặng lên, bệnh nhân khó thở ngay cả lúc nghỉ ngơi.
Đợt cấp COPD là tình trạng bệnh nhân COPD đang ổn định bỗng bị rơi vào cơn diễn tiến xấu với các triệu chứng nặng nề hơn, phải được điều trị tích cực tại bệnh viện mới tránh được tử vong.
Trầm cảm có thể làm nặng tình trạng COPD
Tỷ lệ người bị COPD đồng thời mắc bệnh trầm cảm ước tính trong khoảng 10 - 60%, gặp nhiều nhất ở những bệnh nhân COPD nặng phải thở oxy thường xuyên tại nhà.
Những vấn đề liên quan của trầm cảm với COPD được ghi nhận như sau:
• Trầm cảm làm tăng nguy cơ đợt cấp COPD lên hơn 1,5 lần.
• Triệu chứng trầm cảm nặng nề hơn đi kèm với nguy cơ cao đợt cấp COPD và nhập viện do COPD.
• Trầm cảm làm tăng nguy cơ nhập viện của bệnh nhân COPD.
• Thời gian nằm viện lâu hơn ở những bệnh nhân COPD có bị trầm cảm.
RỐI LOẠN TRẦM CẢM
Rối loạn trầm cảm là một bệnh lý cảm xúc, thể hiện sự ức chế ở tất cả các mặt hoạt động tâm thần (ức chế cảm xúc, ức chế tư duy, ức chế về vận động).
Sự ức chế này dẫn tới làm giảm sút các mặt hoạt động tâm thần và trực tiếp ảnh hưởng đến khả năng sinh hoạt, hiệu suất lao động và học tập của người bệnh.
Rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ rất cao trong dân số, khoảng 3 - 5 % dân số thế giới.
Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra của Chương trình Quốc gia chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng, tỷ lệ trầm cảm chiếm khoảng 3,8% dân số, gặp ở nữ giới nhiều hơn ở nam giới, tỷ lệ nữ/ nam là khoảng 2/1.
Lứa tuổi thường gặp từ 25 - 44 tuổi.
Có phải trầm cảm là do áp lực cuộc sống gây ra? đúng nhưng chưa đủ
+ Đúng là vì: Trước những vấn đề của cuộc sống, ai cũng có thể bị buồn, chán. Trạng thái buồn rầu, chán nản, mệt mỏi bình thường chỉ kéo dài nhất thời.
Nếu không trở lại trạng thái bình thường, sự buồn rầu kéo dài trên 2 tuần thì sự "buồn" đó được xem như bệnh, cần điều trị.
Đây là những trường hợp trầm cảm thứ phát, thường nhẹ, nằm trong cộng đồng và không được khám, chẩn đoán điều trị
+ Chưa đủ là vì: 80% các rối loạn trầm cảm nặng trong bệnh viện là trầm cảm nội sinh, tự phát, không liên quan đến các áp lực nào trong cuộc sống được gọi là trầm cảm nguyên phát hay là trầm cảm ngoại sinh.
Nguyên nhân là do biến đổi các chất dẫn truyền thần kinh trong não. 20% trầm cảm khác là do các bệnh khác gây ra: nội khoa, ngoại khoa, sinh đẻ,.v.v.
Trầm cảm khác gì với buồn rầu thông thường?
+ Trong trầm cảm, sự buồn rầu, chán nản kéo dài trên 2 tuần.
Người bệnh mất hết quan tâm thích thú trước đây.
Khả năng tập trung chú ý, tập trung tư duy bị suy giảm.
Người bệnh không đủ khả năng hoàn thành công việc.
Quan hệ giao tiếp bị hạn chế.
Xuất hiện nhiều triệu chứng rối loạn về cơ thể của hệ tiêu hóa, hệ tim mạch, nội tiết…
+ Có xu hướng tái phát nhiều lần.
+ Có nguy cơ tự sát rất cao.
2. Biểu hiện thường gặp ở người bệnh trầm cảm là gì?
a) Giai đoạn khởi đầu:
Ban đầu, người bệnh trầm cảm thường có cảm giác chán ăn, mệt mỏi mơ hồ.
Bạn bè và gia đình thấy người bệnh có nét buồn buồn, khang khác, ít quan tâm đến xung quanh hơn.
Sau, người bệnh có thể kêu mất ngủ, đau đầu, khó tập trung chú ý, hiệu suất lao động và học tập của người bệnh suy giảm, tính nết thay đổi.
Dần dần các dấu hiệu trên nặng dần trở thành trầm cảm điển hình.
b) Giai đoạn toàn phát:
Trong những trường hợp trầm cảm điển hình lâm sàng được biểu hiện các triệu chứng như sau:
- 3 biểu hiện đặc trưng:
Hiện nay, điều trị lao phổi kháng thuốc đã đạt được những hiệu quả nhất định.
Tuy nhiên, với bệnh lao kháng thuốc, ngoài việc tuân thủ điều trị nghiêm ngặt, thời gian điều trị kéo dài, dùng nhiều loại thuốc, chi phí tốn kém, tỉ lệ khỏi bệnh cũng thấp hơn dẫn đến việc điều trị khỏi còn nhiều khó khăn.
Hơn nữa, lao phổi có khả năng lây nhiễm cao, dẫn đến tâm lý sợ hãi, lo lắng, buồn chán cho người bệnh và gia đình.
Tình trạng đó kéo dài người bệnh có thể mắc rối loạn trầm cảm, thậm chí có ý tưởng hoặc hành vi tự sát.
Đau và bệnh kết hợp làm tăng nguy cơ trầm cảm gấp 4 lần.
Điểm thang đánh giá trầm cảm PHQ 9 ≥5 có ý tưởng hoặc hành vi tự sát cao gấp 2,3 lần.
Bệnh lý kết hợp, đau và điểm thang đánh giá trầm cảm PHQ-9 có mối liên quan đến nguy cơ trầm cảm ở người bệnh lao phổi đa kháng thuốc
BIẾN CHỨNG NGUY HIỂM CỦA BỆNH LAO PHỔI
Bệnh lao do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra khi vi khuẩn này lây lan từ người bệnh sang người lành qua các giọt nhỏ li ti được phát tán trong không khí.
Điều này có thể xảy ra khi một người đang mắc bệnh lao ở dạng hoạt động nhưng chưa được điều trị mà ho, nói chuyện, hắt hơi, khạc nhổ, cười hay hát sẽ dễ lây bệnh cho người xung quanh. Bệnh nhân lao cần được điều trị kịp thời, đúng phác đồ để tránh các biến chứng có thể xảy ra.
Dấu hiệu chỉ báo đã mắc bệnh lao phổi
Nhiều người thường bỏ qua những dấu hiệu của bệnh lao cho đến khi phát hiện thì đã vào giai đoạn nặng, phải mất nhiều thời gian để điều trị.
Sớm nhận biết những triệu chứng mắc bệnh lao phổi trong giai đoạn đầu sẽ giúp kiểm soát bệnh dễ dàng hơn.
Ho và khạc đờm lẫn máu:
Ho là triệu chứng của mọi bệnh phổi cấp và mạn tính.
Mọi bệnh nhân ho trên 3 tuần không phải do viêm phổi, viêm phế quản, giãn phế quản, ung thư phổi mà đã dùng nhiều loại thuốc vẫn không giảm ho phải nghĩ đến do lao phổi.
Ho và khạc ra đờm có nguyên nhân chủ yếu do viêm nhiễm.
Trường hợp có triệu chứng ho khạc đờm xanh trên 3 tuần phải nghĩ đến do lao phổi.
Ho do những nguyên nhân khác thường không kèm ra máu, nhưng ho ra máu là triệu chứng nguy hiểm của bệnh lao.
Đây là triệu chứng gặp ở 60% những người lao phổi, thể hiện có tổn thương, chảy máu trong đường hô hấp.
Đau ngực, khó thở:
Đau ngực là triệu chứng dễ nhận thấy khi bị bệnh lao phổi.
Ho nhiều sẽ gây ra ức chế lên phế quản, gây ra tình trạng khó thở, đau ngực, nhất là khi phổi đang bị tổn thương thì khả năng trao đổi khí sẽ càng khó khăn hơn.
Gầy, sụt cân:
Là triệu chứng thường gặp ở số đông người lao phổi.
Những người bệnh gầy, sụt cân không rõ nguyên nhân, không phải do tiêu chảy, suy dinh dưỡng, nhiễm HIV/AIDS... dù đã bồi dưỡng nhiều cách nhưng trọng lượng vẫn không cải thiện. Khi ấy, hãy nghĩ ngay đến bệnh lao.
Sốt về chiều:
Là triệu chứng hay gặp ở người lao phổi.
Sốt có thể ở nhiều dạng: sốt cao, sốt thất thường nhưng hay gặp nhất là sốt nhẹ hay gai lạnh về chiều.
Những người có triệu chứng sốt như trên cùng với các triệu chứng về hô hấp như ho, khạc đờm, ho ra máu... phải nghĩ tới do lao phổi.
Giảm cân đột ngột:
Bỗng dưng một ngày phát hiện cân nặng sụt giảm trầm trọng không có lý do, dù đã bồi dưỡng nhiều cách nhưng trọng lượng vẫn không cải thiện.
Khi ấy, hãy nghĩ ngay đến bệnh lao.
Đổ mồ hôi đêm:
Bệnh lao có thể gây ra chứng mất ngủ do ho và sốt, kèm theo đó là đổ mồ hôi đêm.
Đây là một trong những triệu chứng quan trọng của bệnh lao.
Mệt mỏi, chán ăn:
Là dấu hiệu rất phổ biến của người mắc lao.
Cơ thể luôn cảm thấy mệt mỏi, thiếu ngủ, không muốn ăn uống. Lúc nào bạn cũng cảm thấy không còn năng lượng, chỉ muốn nằm cả ngày.
Những biến chứng nguy hiểm của lao phổi
Nếu bệnh nhân lao phổi không hợp tác điều trị, không tuân thủ điều trị hoặc dùng thuốc không đúng phác đồ, bệnh lao phổi có thể gây nguy hại tới tính mạng bởi những biến chứng sau:
Tràn dịch tràn khí màng phổi:
Bình thường, khoang màng phổi không có khí và cũng không có dịch.
Khoang này chỉ có một chút dịch nhờn để bôi trơn.
Nó có tác dụng làm phổi nở ra trong hô hấp, hít vào thở ra được dễ dàng.
Tràn dịch màng phổi là hiện tượng màng phổi bị ứ dịch đầy trong khoang màng phổi.
Còn tràn khí là hiện tượng khí xâm nhập đầy trong khoang màng phổi.
Khí và dịch là từ phổi đi ra, vào trong khoang này.
Khi bị lao phổi, vi khuẩn lao làm thông thương giữa phổi và khoang này làm dịch và khí tràn ra một cách ồ ạt.
Sự nguy hiểm ở đây là khí và dịch tràn ra nhiều quá sẽ ép phổi lại còn một thể tích rất nhỏ. Thể tích này không thể cung cấp đủ khí.
Người bệnh sẽ bị ngạt thở và tử vong.
Kiểu tử vong này gần như kiểu chết đuối trên cạn.
Do vậy, cần xử lý ngay tràn dịch và khí để khai thông sự dễ thở cho nạn nhân.
Xơ phổi:
Biến chứng đáng ngại nhất của lao phổi là tình trạng xơ hóa phổi.
Vi khuẩn lao phá hủy phổi không ngừng.
Chúng có thể làm hỏng một thùy nhỏ của phổi nhưng cũng có khi làm hỏng toàn bộ một bên phổi.
Các vết phá hủy này có đặc điểm là lan tràn và mang tính mãi mãi.
Khi đã bị phá hủy tan tác, phổi chỉ còn lại một lá xơ.
Lá xơ này thủng lỗ chỗ và không hề có chức năng trao đổi khí.
Người bệnh sẽ bị suy hô hấp dần dẫn đến tử vong.
Ho nhiều ra máu:
Ho ra máu là tình trạng người bệnh ho và khạc ra máu.
Ho ra máu là một dấu hiệu vi khuẩn lao đã thâm nhiễm vào phổi và bắt đầu phá hủy phổi.
Sự phá hủy này theo chiều hướng phá tan cấu trúc và làm thủng mạch máu.
Ban đầu chỉ là các mạch máu nhỏ ở phế nang, sau rồi đến các mạch máu lớn.
Không có trường hợp ho ra máu nào là nhẹ cả, cho dù đó chỉ là dạng vết máu.
Đó là vì máu luôn chảy ra rỉ rả ở trong phổi, tại vị trí vi khuẩn lao phá hủy.
Số lượng này tính tại một thời điểm là rất nhỏ nhưng trong cả một ngày thì lại rất lớn.
Đặc điểm của ho ra máu do lao là không tự cầm và chảy máu diện rộng.
Vì vậy, người bệnh sẽ bị chảy máu rất nhiều và chỉ khi đến một mức độ nào đó mới khạc ra được.
Trong bất kỳ trường hợp nào bị ho ra máu cũng không được chủ quan vì đây là một cấp cứu nội khoa.
Nếu không cứu chữa kịp thời thì nạn nhân có thể tử vong nhanh, không kịp trở tay.
Đó là khi vi khuẩn lao phá hủy một mạch máu lớn thì lượng máu sẽ ồ ạt chảy ra.
Hoặc khi lượng máu quá nhiều người bệnh ộc ra.
Toàn bộ lượng máu này sẽ làm bít tắc đường phế quản trên diện rộng và người bệnh tắc thở, suy tuần hoàn và tử vong.
TRẦM CẢM
Trầm cảm là một trạng thái rối loạn cảm xúc, giảm khí sắc, là một căn bệnh thật sự mà nguyên nhân có thể là do mất cân bằng các hóa chất trong não.
Có nhiều yếu tố giữ vai trò trong việc gây ra trầm cảm: di truyền, môi trường, các biến cố trong cuộc sống, một số bệnh, và cách mà con người phản ứng với những việc xảy ra trong cuộc sống của họ.
Trầm cảm còn được xem là một bệnh di truyền. Di truyền là một yếu tố gây trầm cảm nhưng phải có các biến cố trong cuộc sống kích hoạt trầm cảm, chẳng hạn bị mất việc, thất vọng lớn, có người thân bị chết… Môi trường gia đình và xã hội căng thẳng có thể gây ảnh hưởng đến sự tự tin và dẫn đến trầm cảm. Sử dụng và lạm dụng rượu, ma túy… có thể làm thay đổi sự cân bằng các hóa chất trong não và gây ra trầm cảm. Một số bệnh (chẳng hạn bệnh suy chức năng tuyến giáp trạng) có thể ảnh hưởng đến sự cân bằng nội tiết tố, vì vậy có thể ảnh hưởng trên tính khí con người.
Người bị trầm cảm có thể có những triệu chứng sau:
• Tâm trạng bị đè nén: cảm thấy buồn bã, trống rỗng hay thường xuyên khóc.
• Giảm hứng thú với tất cả hay hầu như tất cả các hoạt động hàng ngày.
• Thay đổi thể trạng: tăng hoặc giảm cân thái quá.
• Rối loạn giấc ngủ: mất ngủ hoặc ngủ quá nhiều.
• Mất năng lượng và luôn cảm thấy mệt mỏi.
• Luôn muốn xa lánh bạn bè và gia đình.
• Dễ bị kích thích, giận dữ, lo lắng.
• Không có khả năng tập trung tư tưởng.
• Cảm thấy đau nhức nhưng không tìm ra bệnh lý gì gây đau nhức.
• Nghĩ đến cái chết hay có ý đồ tự tử.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
Một cách ngắn gọn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng đường dẫn khí của hệ hô hấp dưới (các phế quản) bị tắc nghẽn, gây khó thở, nhưng không phải là hen suyễn.
Giới hạn dòng khí thường có tính chất tiến triển và đi kèm với đáp ứng viêm bất thường của phổi khi tiếp xúc với các chất độc hại.
Khác với hen suyễn, giới hạn dòng khí trong COPD là không thể hoàn toàn hồi phục được.
• Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất gây COPD.
Yếu tố nguy cơ thuộc về di truyền được ghi nhận nhiều nhất là sự thiếu hụt trầm trọng alpha-1 antitrypsin.
Những nguy cơ khác là bụi và hóa chất tại nơi công việc (khí hơi, chất kích thích và khói); ô nhiễm không khí trong nhà do khí đốt sử dụng để nấu ăn và sưởi ấm; ô nhiễm không khí ngoài, nhất là tại những thành phố công nghiệp và nạn kẹt xe trầm trọng liên quan đến tổng các chất được hít vào mà một người hay gặp phải trong đời.
Thêm vào đó, mọi yếu tố ảnh hưởng sự phát triển của phổi trong thời kỳ bào thai và thời niên thiếu (sinh thiếu cân, bị nhiễm trùng đường hô hấp,…) đều có khả năng gia tăng nguy cơ phát triển COPD.
Triệu chứng của COPD là ho, khạc đàm và khó thở.
Thời gian đầu, hiện tượng khó thở xảy ra khi gắng sức (ví dụ khi đi cầu thang lên lầu) sau đó tình trạng nặng lên, bệnh nhân khó thở ngay cả lúc nghỉ ngơi.
Đợt cấp COPD là tình trạng bệnh nhân COPD đang ổn định bỗng bị rơi vào cơn diễn tiến xấu với các triệu chứng nặng nề hơn, phải được điều trị tích cực tại bệnh viện mới tránh được tử vong.
Trầm cảm có thể làm nặng tình trạng COPD
Tỷ lệ người bị COPD đồng thời mắc bệnh trầm cảm ước tính trong khoảng 10 - 60%, gặp nhiều nhất ở những bệnh nhân COPD nặng phải thở oxy thường xuyên tại nhà.
Những vấn đề liên quan của trầm cảm với COPD được ghi nhận như sau:
• Trầm cảm làm tăng nguy cơ đợt cấp COPD lên hơn 1,5 lần.
• Triệu chứng trầm cảm nặng nề hơn đi kèm với nguy cơ cao đợt cấp COPD và nhập viện do COPD.
• Trầm cảm làm tăng nguy cơ nhập viện của bệnh nhân COPD.
• Thời gian nằm viện lâu hơn ở những bệnh nhân COPD có bị trầm cảm.
RỐI LOẠN TRẦM CẢM
Rối loạn trầm cảm là một bệnh lý cảm xúc, thể hiện sự ức chế ở tất cả các mặt hoạt động tâm thần (ức chế cảm xúc, ức chế tư duy, ức chế về vận động).
Sự ức chế này dẫn tới làm giảm sút các mặt hoạt động tâm thần và trực tiếp ảnh hưởng đến khả năng sinh hoạt, hiệu suất lao động và học tập của người bệnh.
Rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ rất cao trong dân số, khoảng 3 - 5 % dân số thế giới.
Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra của Chương trình Quốc gia chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng, tỷ lệ trầm cảm chiếm khoảng 3,8% dân số, gặp ở nữ giới nhiều hơn ở nam giới, tỷ lệ nữ/ nam là khoảng 2/1.
Lứa tuổi thường gặp từ 25 - 44 tuổi.
Có phải trầm cảm là do áp lực cuộc sống gây ra? đúng nhưng chưa đủ
+ Đúng là vì: Trước những vấn đề của cuộc sống, ai cũng có thể bị buồn, chán. Trạng thái buồn rầu, chán nản, mệt mỏi bình thường chỉ kéo dài nhất thời.
Nếu không trở lại trạng thái bình thường, sự buồn rầu kéo dài trên 2 tuần thì sự "buồn" đó được xem như bệnh, cần điều trị.
Đây là những trường hợp trầm cảm thứ phát, thường nhẹ, nằm trong cộng đồng và không được khám, chẩn đoán điều trị
+ Chưa đủ là vì: 80% các rối loạn trầm cảm nặng trong bệnh viện là trầm cảm nội sinh, tự phát, không liên quan đến các áp lực nào trong cuộc sống được gọi là trầm cảm nguyên phát hay là trầm cảm ngoại sinh.
Nguyên nhân là do biến đổi các chất dẫn truyền thần kinh trong não. 20% trầm cảm khác là do các bệnh khác gây ra: nội khoa, ngoại khoa, sinh đẻ,.v.v.
Trầm cảm khác gì với buồn rầu thông thường?
+ Trong trầm cảm, sự buồn rầu, chán nản kéo dài trên 2 tuần.
Người bệnh mất hết quan tâm thích thú trước đây.
Khả năng tập trung chú ý, tập trung tư duy bị suy giảm.
Người bệnh không đủ khả năng hoàn thành công việc.
Quan hệ giao tiếp bị hạn chế.
Xuất hiện nhiều triệu chứng rối loạn về cơ thể của hệ tiêu hóa, hệ tim mạch, nội tiết…
+ Có xu hướng tái phát nhiều lần.
+ Có nguy cơ tự sát rất cao.
2. Biểu hiện thường gặp ở người bệnh trầm cảm là gì?
a) Giai đoạn khởi đầu:
Ban đầu, người bệnh trầm cảm thường có cảm giác chán ăn, mệt mỏi mơ hồ.
Bạn bè và gia đình thấy người bệnh có nét buồn buồn, khang khác, ít quan tâm đến xung quanh hơn.
Sau, người bệnh có thể kêu mất ngủ, đau đầu, khó tập trung chú ý, hiệu suất lao động và học tập của người bệnh suy giảm, tính nết thay đổi.
Dần dần các dấu hiệu trên nặng dần trở thành trầm cảm điển hình.
b) Giai đoạn toàn phát:
Trong những trường hợp trầm cảm điển hình lâm sàng được biểu hiện các triệu chứng như sau:
- 3 biểu hiện đặc trưng:
- Khí sắc trầm: nét mặt buồn rầu, ủ rũ, nặng nề…
(2) Mất hoặc giảm sự quan tâm, thích thú, người bệnh không quan tâm đến mọi người, mọi việc xung quanh, không còn các ham thích, kể cả vui chơi giải trí và sinh hoạt xã hội.
(3) Mất hoặc giảm năng lượng, giảm hoạt động, mệt mỏi, người bệnh có cảm giác không còn sức lực, thường ngồi hoặc nằm một chỗ.
- 7 biểu hiện phổ biến khác:
+ Giảm sút sự tập trung và sự chú ý.
+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.
+ Tự cho mình có tội, bị khuyết điểm, không xứng đáng.
+ Nhìn tương lai ảm đạm, bi quan, đen tối.
+ Có ý tưởng, hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát.
+ Rối loạn giấc ngủ (ngủ không sâu, nhiều ác mộng).
+ Ăn ít ngon miệng, hay chán ăn.
Khi rối loạn trầm cảm nặng, người bệnh có biểu hiện sút cân (giảm 5% trọng lượng cơ thể trong 4 tuần), giảm hoặc mất dục năng, mất ngủ hoàn toàn, nhiều biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật và các rối loạn về cơ thể.
Có nhiều trường hợp có các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác, loạn cảm giác….
Các triệu chứng trên của trầm cảm kéo dài và ít nhất là 02 tuần.
3. Định hướng chẩn đoán:
Rối loạn trầm cảm có 4 mức độ khác nhau, tương ứng với 4 tiêu chuẩn định hướng chẩn đoán.
- Trầm cảm mức độ nhẹ:
(3) Mất hoặc giảm năng lượng, giảm hoạt động, mệt mỏi, người bệnh có cảm giác không còn sức lực, thường ngồi hoặc nằm một chỗ.
- 7 biểu hiện phổ biến khác:
+ Giảm sút sự tập trung và sự chú ý.
+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.
+ Tự cho mình có tội, bị khuyết điểm, không xứng đáng.
+ Nhìn tương lai ảm đạm, bi quan, đen tối.
+ Có ý tưởng, hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát.
+ Rối loạn giấc ngủ (ngủ không sâu, nhiều ác mộng).
+ Ăn ít ngon miệng, hay chán ăn.
Khi rối loạn trầm cảm nặng, người bệnh có biểu hiện sút cân (giảm 5% trọng lượng cơ thể trong 4 tuần), giảm hoặc mất dục năng, mất ngủ hoàn toàn, nhiều biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật và các rối loạn về cơ thể.
Có nhiều trường hợp có các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác, loạn cảm giác….
Các triệu chứng trên của trầm cảm kéo dài và ít nhất là 02 tuần.
3. Định hướng chẩn đoán:
Rối loạn trầm cảm có 4 mức độ khác nhau, tương ứng với 4 tiêu chuẩn định hướng chẩn đoán.
- Trầm cảm mức độ nhẹ:
- Người bệnh có 2/3 triệu chứng đặc trưng và
- Có ít nhất 3/7 triệu chứng phổ biến khác của trầm cảm;
- Thời gian tồn tại của các triệu chứng phải ít nhất là 2 tuần.
- Trầm cảm vừa:
- Người bệnh có 2/3 triệu chứng đặc trưng và
- Có ít nhất 2/7 triệu chứng phổ biến khác của trầm cảm;
- Thời gian tồn tại của các triệu chứng phải ít nhất là 2 tuần.
- Trầm cảm mức độ nặng không có triệu chứng loạn thần:
- Người bệnh có 3/3 triệu chứng đặc trưng và
- Có ít nhất 4/7 triệu chứng phổ biến khác của trầm cảm;
- Không có các triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) kèm theo;
- Các triệu chứng tồn tại phải ít nhất là 2 tuần.
- Trầm cảm mức độ nặng có triệu chứng loạn thần.
- Người bệnh có 3/3 triệu chứng đặc trưng và
- Có ít nhất 4/7 triệu chứng phổ biến của trầm cảm;
- Các triệu chứng tồn tại kéo dài phải ít nhất là 2 tuần.
4. Điều trị trầm cảm
Nguyên tắc
- Phải phát hiện sớm.
- Phải xác định được mức độ trầm cảm đang có ở người bệnh (là nhẹ, vừa, nặng).
- Xác định được nguyên nhân của trầm cảm (là trầm cảm, nội sinh hay trầm cảm sau các sang chấn tâm lý, bệnh lý cơ thể khác).
- Phải phát hiện được trầm cảm có kèm theo loạn thần không, người bệnh có biểu hiện kèm theo ý tưởng hoặc hành vi tự sát để có biện pháp xử lý kịp thời.
- Chỉ định kịp thời các thuốc chống trầm cảm, biết chọn lựa đúng tác dụng của thuốc, loại thuốc, liều lượng, cách dùng thích hợp với từng người bệnh.
- Khi điều trị trầm cảm có kết quả, người bệnh cần được điều trị với liều duy trì trong thời gian tối thiểu là 6 tháng, có thể duy trì kéo dài hàng năm để đề phòng tái phát.
5. Phòng tránh trầm cảm
- Dù làm gì, cương vị nào, mỗi cá nhân phải có lối sống tích cực, lành mạnh, ăn uống vừa đủ chất kết hợp các hoạt động thể chất như thể dục thể thao, du lịch.
- Duy trì các mối quan hệ xã hội một cách hài hòa, vui vẻ, thỏa mái.
- Tránh các căng thẳng trong công việc.
- Tránh các hoạt động cảm xúc như: "hỉ, nộ, ái, ố" quá mức.
- Chia sẻ, tương tác qua lại với xung quanh: cha mẹ, anh em bạn bè, hàng xóm.v.v. Không nên chìm đắm vào những nỗi buồn, bi lụy cá nhân.
- Điều trị tích cực các bệnh lý khác gây ra trầm cảm
Khi đã mắc trầm cảm:
- Thường người bệnh không ý thức được tình trạng bệnh tật, có ý giấu bệnh, từ chối điều trị. Gia đình phải đưa đến viện điều trị ngay, nhất là các trường hợp trầm cảm nặng, có ý tưởng và hành vi tự sát
- Các cơ sở y tế phải tổ chức khảo sát phát hiện sớm, khám bệnh, lập hồ sơ bệnh án, điều trị./.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ - BỆNH TRẦM CẢM - BỘ Y TẾ
BÀI 20
GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM
1. ĐỊNH NGHĨA
Trầm cảm là một trạng thái bệnh lý của cảm xúc, biểu hiện bằng quá trình ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần.Theo phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10, trầm cảm điển hình thường được biểu hiện bằng khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, tồn tại trong khoảng thời gian ít nhất là 2 tuần. Ngoài ra, còn có các triệu chứng khác như giảm sự tập trung chú ý, giảm tính tự trọng và lòng tự tin, ý tưởng bị tội và không xứng đáng, nhìn vào tương lai ảm đạm bi quan, ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ, ăn ít ngon miệng...
2. NGUYÊN NHÂN
Trầm cảm do nhiều nguyên nhân gây ra, nhưng tóm tắt có 3 nguyên nhân chính:
Trầm cảm nội sinh; Trầm cảm tâm sinh; Trầm cảm thực tổn.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
Theo ICD-10
3.1.1. Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của giai đoạn trầm cảm:
Ba triệu chứng chính: 1) Khí sắc trầm: Khí sắc thay đổi ít từ ngày này sang ngày khác và thường không tương xứng với hoàn cảnh, được duy trì trong ít nhất hai tuần. 2) Mất mọi quan tâm thích thú trong các hoạt động. 3) Giảm năng lượng và tăng sự mệt mỏi.
Bảy triệu chứng phổ biến khác: 1) Giảm sự tập trung chú ý; 2) Giảm tính tự trọng và lòng tự tin, khó khăn trong việc quyết định; 3) Ý tưởng bị tội và không xứng đáng; 4) Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan; 5) Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát; 6) Rối loạn giấc ngủ; 7) Thay đổi cảm giác ngon miệng (tăng hoặc giảm) với sự thay đổi trọng lượng cơ thể tương ứng.
Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm: 1) Mất những quan tâm thích thú trong những hoạt động thường ngày gây thích thú; 2) Mất phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh thường làm vui thích; 3) Buổi sáng thức giấc sớm 2 giờ trước thường ngày; 4) Trạng thái trầm cảm nặng hơn vào buổi sáng; 5) Có bằng chứng khách quan về sự chậm chạp tâm thần vận động hoặc kích động (được người khác nhận thấy hoặc kể lại); 6) Giảm những cảm giác ngon miệng; 7) Sút cân (5% hoặc nhiều hơn trọng lượng cơ thể so với tháng trước); 8) Mất hoặc giảm hưng phấn tình dục rõ rệt.
Các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác trong giai đoạn trầm cảm có thể có hoặc không xuất hiện.
Chẩn đoán xác định
- Lần đầu tiên xuất hiện ở bệnh nhân các triệu chứng lâm sàng đặc trưng, phổ biến và sinh học của trầm cảm.
- Giai đoạn trầm cảm kéo dài ít nhất 2 tuần.
- Không có đủ các triệu chứng đáp ứng các tiêu chuẩn đối với giai đoạn hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm (F30) ở bất kỳ thời điểm nào trong đời.
- Giai đoạn này không gắn với việc sử dụng chất tác động tâm thần (F10 – F19) hoặc bất cứ rối loạn thực tổn nào (trong nhóm F00 – F09).
Giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0)
Bệnh nhân có 2/3 triệu chứng đặc trưng và 2/7 triệu chứng phổ biến.
Chữ số thứ 5 có thể được sử dụng để biệt định sự có mặt của hội chứng cơ thể.
- Không có các triệu chứng cơ thể (F32.00): Có ít hoặc không có triệu chứng cơ thể.
- Có các triệu chứng cơ thể (F32.01): Có 4 hoặc nhiều hơn các triệu chứng cơ thể. (Nếu chỉ có 2 hoặc 3 triệu chứng cơ thể, nhưng chúng nặng một cách bất thường, thì dùng mục này có thể được chấp nhận).
Giai đoạn trầm cảm vừa (F32.1)
Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng đặc trưng, thêm ít nhất 3 (và tốt hơn 4) những triệu chứng phổ biến.
Bệnh nhân với giai đoạn trầm cảm vừa thường có nhiều khó khăn để tiếp tục hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình.
Chữ số thứ 5 có thể được sử dụng để biệt định sự có mặt của triệu chứng cơ thể.
- Không có các triệu chứng cơ thể (F32.10): có ít triệu chứng cơ thể.
- Có các triệu chứng cơ thể (F32.11): có 4 hoặc nhiều hơn các triệu chứng cơ thể.
Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần (F32.2)
Có 3 trong số những triệu chứng điển hình cộng thêm ít nhất 4 triệu chứng khác, và một số phải đặc biệt nặng. Nếu những triệu chứng quan trọng như kích động hoặc chậm chạp rõ nét bệnh nhân có thể không muốn hoặc không thể mô tả nhiều triệu chứng một cách chi tiết. Trong những trường hợp như vậy, việc phân loại toàn bộ một giai đoạn trầm trọng có thể vẫn còn được chấp nhận.
Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần (F32.3)
Một giai đoạn trầm cảm nặng thỏa mãn các tiêu chuẩn đã nêu ra trong mục F32.2 ở trên và trong đó có các hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ trầm cảm. Các hoang tưởng thường bao gồm những ý tưởng tội lỗi, thấp hèn, hoặc những tai họa sắp xảy ra, trách nhiệm bệnh nhân phải gánh chịu. Những ảo thanh hoặc ảo khứu thường là giọng kết tội hoặc phỉ báng hoặc mùi rác mục hoặc thịt thối rữa. Sự chậm chạp tâm thần vận động nặng có thể dẫn đến sững sờ. Nếu cần, hoang tưởng hoặc ảo giác có thể được phân rõ là phù hợp hoặc không phù hợp với rối loạn khí sắc (xem mục F32.2).
Các giai đoạn trầm cảm khác (F32.8)
Chỉ gộp vào đây những giai đoạn không phù hợp với sự mô tả dành cho giai đoạn trầm cảm từ mục F32.0 – F32.3, nhưng một ấn tượng chẩn đoán chung đã chỉ ra chúng là trầm cảm thực thụ.
Bao gồm: trầm cảm không điển hình, các giai đoạn đơn độc của trầm cảm không biệt định khác.
3.1.2. Cận lâm sàng
3.1.3. Các xét nghiệm thường quy
- Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hóa
- Xét nghiệm hocmon tuyến giáp
- Xét nghiệm vi sinh: viêm gan B, C; HIV….
3.1.4. Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
- XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm doppler xuyên sọ, siêu âm tuyến giáp
- Điện não đồ, điện tim đồ, lưu huyết não, đo đa ký giấc ngủ, CT scanner sọ não, MRI sọ não…..
3.1.5. Các trắc nghiệm tâm lý
- Thang đánh giá trầm cảm Beck, Hamiltion, trầm cảm người già (GDS), trầm cảm ở trẻ em, thang đánh giá trầm cảm ở cộng đồng (PHQ-9)…
- Thang đánh giá nhân cách (MMPI), bảng kiểm kê nhân cách hướng nội hướng ngoại (EPI)
- Thang đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI)
- Thang đánh giá lo âu Zung, Hamilton
- Thang đánh giá lo âu – trầm cảm – stress (DASS)
3.1.6. Các xét nghiệm theo dõi điều trị
- Đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa do thuốc: glucose máu, mỡ máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol) 3 tháng/lần
- Theo dõi tác dụng hạ bạch cầu: công thức máu 1 tháng/lần
- Theo dõi chức năng gan, thận, điện tim đồ 3 tháng/lần.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh lý nội khoa: Suy giáp: Bệnh nhân mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, ăn uống kém.
Cần làm xét nghiệm hormon tuyến giáp để khẳng định.
- Các bệnh lý tâm thần: rối loạn sự thích ứng với phản ứng trầm cảm, rối loạn cơ thể hóa, rối loạn hỗ hợp lo âu và trầm cảm.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Mục tiêu:
+ Điều trị nguyên nhân dẫn đến trầm cảm (nếu có).
+ Làm giảm và mất hoàn toàn các triệu chứng.
+ Phòng ngừa tái phát và tái diễn trầm cảm.
- Tiến trình điều trị: Cần phải chẩn đoán chính xác, đánh giá mức độ trầm trọng, nguy cơ tự sát; chọn thuốc chống trầm cảm thích hợp; cho thuốc đủ liều; kiểm tra độ dung nạp của thuốc và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân; tiếp tục duy trì điều trị sau khi đã thanh toán hết các triệu chứng.
- Điều trị tấn công giai đoạn cấp để thanh toán các triệu chứng từ 2 – 4 tháng. Điều trị duy trì để phòng ngừa tái phát trầm cảm từ 4 – 6 tháng. Điều trị phòng ngừa tái diễn trầm cảm dài ngắn khác nhau phụ thuộc vào trạng thái bệnh và mỗi bệnh nhân thường không dưới một năm.
- Trong khi điều trị trầm cảm, đôi khi phải phối hợp thuốc chống trầm cảm với thuốc giải lo âu, thuốc chống loạn thần, thuốc điều chỉnh khí sắc, liệu pháp sốc điện, liệu pháp nhận thức … nếu cần thiết.
4.2. Sơ đồ/phác đồ điều trị
4.2.1. Liệu pháp hóa dược
Các thuốc chống trầm cảm điều chỉnh số lượng và hoạt tính các chất dẫn truyền thần kinh (serotonin, Noradrenalin…) đang bị rối loạn để điều trị trầm cảm. Thời gian để thuốc chống trầm cảm có tác dụng là 7 – 10 ngày sau khi đạt liều điều trị. Trầm cảm có thể không đáp ứng với thuốc này vẫn có thể đáp ứng với thuốc chống trầm cảm khác.
- Các thuốc chống trầm cảm truyền thống: Thuốc chống trầm cảm loại MAOI hiện nay ít dùng vì có nhiều tương tác thuốc. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng có nhiều tác dụng kháng Cholin, có thể dùng ở cơ sở nội trú có theo dõi chặt chẽ.
- Các thuốc chống trầm cảm mới: ít tác dụng không mong muốn, khởi đầu tác dụng sớm, ít tương tác khi phối hợp với các thuốc khác, an toàn hơn khi dùng quá liều.
+ Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRI)
+ Thuốc ức chế tái hấp thu Serotonin và Norepinephirin (SNRIs)
+ Thuốc làm tăng dẫn truyền Noradrenalin và đặc hiệu trên Serotonin (NaSSA)
+ Tianeptin (Stablon) tăng hấp thu Serotonin (quan niệm trầm cảm là do thừa Serotonin ở khe Synapse).
- Các thuốc điều trị phối hợp khác:
+ Trong trường hợp trầm cảm có rối loạn lo âu từng giai đoạn, phối hợp thuốc bình thần Benzodiazepin nhưng không nên dùng kéo dài có thể bị lạm dụng thuốc.
+ Trầm cảm có loạn thần (hoang tưởng, ảo giác…) thường phối hợp các thuốc chống trầm cảm với các thuốc chống loạn thần (Haloperidon, Risperdal, Olanzapin…)
+ Có thể sử dụng các thuốc điều chỉnh khí sắc để đề phòng tái phát, tái diễn trầm cảm (Carbamazepin, Valproat…).
4.2.2. Liệu pháp sốc điện
Được chỉ định ưu tiên trong các trường hợp trầm cảm nặng có ý tưởng và hành vi tự sát, trầm cảm kháng thuốc, các liệu pháp điều trị trầm cảm khác không có kết quả. Cần tuân thủ chống chỉ định để phòng ngừa tai biến xảy ra trong khi sốc điện.
4.2.3. Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ
Được chỉ định ưu tiên cho các trường hợp trầm cảm nhẹ và vừa.
Cần tuân thủ chặt chẽ chỉ định và chống chỉ định để hạn chế tai biến khi tiến hành can thiệp.
4.2.4. Liệu pháp tâm lý
Liệu pháp nhận thức hành vi, Liệu pháp gia đình, Liệu pháp cá nhân, liệu pháp thư giãn luyện tập…
Mỗi trường hợp có thể kết hợp can thiệp nhiều liệu pháp để đạt hiệu quả tối ưu.
4.3. Điều trị cụ thể (Lựa chọn thuốc và liều điều trị tùy thuộc từng cá thể)
Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCAs)
+ Amitriptylin: 25 – 200mg/ngày
+ Clomipramin: 50 – 100 mg/ngày
Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRIs)
+ Sertralin: 50 – 300 mg/ngày
+ Fluoxetin: 20 – 60 mg/ngày
+ Fluvoxamin: 50 – 100mg/ngày
+ Citalopram: 20 – 60mg/ngày
+ Escitalopram: 10 – 20mg/ngày
+ Paroxetin: 20 - 80 mg/ngày
Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrin (SNRIs)
+ Venlafaxin: 37,5 – 225 mg/ngày
+ Duloxetin: 40 – 120mg/ngày
Thuốc làm tăng dẫn truyền Noradrenalin và đặc hiệu trên Serotonin (NaSSA)
+ Mirtazapin: 15 – 60 mg/ngày
Thuốc ức chế tái hấp thu dopamin – norepinephrin
+ Bupropion: 75 - 450mg/ngày
Các loại khác:
- Tianeptin (Stablon): thuốc tăng tái hấp thu serotonin, có hiệu quả trong một số trường hợp
- Chọn lựa thuốc chống loạn thần, liều dùng tùy từng trường hợp cụ thể, nhiều nghiên cứu chứng minh thuốc chống loạn thần thế hệ mới có hiệu quả điều trị trầm cảm khi đơn trị liệu hoặc phối hợp với thuốc chống trầm cảm.
Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
+ Haloperidol: 5 - 30 mg/ngày
+ Chlorpromazin: 25 - 500mg/ngày
+ Levopromazin: 25 - 500mg/ngày
+ Sulpirid: 25 – 200mg/ngày
+ Risperidon: 1 - 10 mg/ngày
+ Olanzapin: 5 - 30mg/ngày
+ Quetiapin: 50 - 800mg/ngày
+ Clozapin: 25 - 900mg/ngày
+ Aripiprazol: 5 - 30mg/ngày
- Chọn lựa các thuốc nhóm benzodiazepin, liều dùng tùy từng trường hợp cụ thể.
Có thể lựa chọn một trong số các thuốc sau:
+ Diazepam 5 - 30mg/ngày
+ Lorazepam: 1 - 4mg/ngày
+ Clonzepam: 1 - 8mg/ngày
+ Bromazepam: 3 - 6mg/ngày
- Các nhóm thuốc giải lo âu, gây ngủ khác: etifoxin (stresam…), grandaxin, sedanxio, zopiclon (phamzopic, drexler…), eszopiclon, melatonin, các thuốc kháng histamin (hydroxyzin…), beta blocker….
- Các nhóm thuốc khác: thuốc tăng cường tuần hoàn não và dinh dưỡng tế bào thần kinh (piracetam, citicholin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat, cinnarizin…), vitamin và yếu tố vi lượng…
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Biến chứng nguy hiểm nhất của trầm cảm là bệnh nhân có ý tưởng, hành vi tự sát. Bệnh nhân có thể suy kiệt do từ chối ăn uống
6. PHÒNG BỆNH
Chưa có biện pháp phòng tuyệt đối vì nguyên nhân trầm cảm rất phức tạp, phối hợp lẫn nhau.
Chỉ có phòng bệnh tương đối: Giáo dục trẻ em từ bé, rèn luyện nhân cách vững mạnh để thích nghi với cuộc sống. Theo dõi những người có yếu tố gia đình phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Theo dõi và điều trị duy trì đầy đủ tránh tái phát, tái diễn.
Phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho bệnh nhân trầm cảm để hòa nhập vào cộng đồng và gia đình.
Bài 21
RỐI LOẠN TRẦM CẢM TÁI DIỄN
1. ĐỊNH NGHĨA
Rối loạn trầm cảm tái diễn là rối loạn cảm xúc mã hóa trong chương F33 (từ F33.0– F33.9) theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10.
Rối loạn trầm cảm tái diễn được đặc trưng bởi lặp đi lặp lại những giai đoạn trầm cảm đã được biệt định như giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0), vừa (F32.1), nặng (F32.2 hoặc F32.3) và không kèm theo trong bệnh sử những giai đoạn độc lập tăng khí sắc đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cho giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ. Thời gian kéo dài một giai đoạn bệnh trung bình là 6 tháng. Thường có sự phục hồi hoàn toàn ở các giai đoạn, một số ít bệnh nhân có thể phát triển thành trầm cảm dai dẳng (chủ yếu là tuổi già).
2. NGUYÊN NHÂN
Hiện nay nguyên nhân của rối loạn trầm cảm tái diễn còn nhiều tranh luận. Có nhiều giả thuyết được đưa ra giải thích bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn này.
2.1. Giả thuyết sinh học
2.1.1. Yếu tố di truyền
2.1.2. Các amin sinh học
- Bao gồm Serotonine và các chất hệ cathecholamine (Noradrenaline, Adrenaline, Dopamine, Acetylcholine). Những thay đổi các amin cũng có thể gây ra những biến đổi đáng kể về cảm xúc. Trong các trạng thái trầm cảm có liên quan đến sự suy giảm một phần hay toàn bộ lượng cathecholamine tại các synap trong não.
2.1.3. Rối loạn nội tiết
Một số tác giả cho rằng rối loạn trầm cảm là kết quả rối loạn trục dưới đồi- tuyến yên - thượng thận.
2.2. Giả thuyết về tâm lý - xã hội.
Các sự kiện trong cuộc sống và các stress từ môi trường. Các nghiên cứu hiện nay cho rằng rối loạn trầm cảm có liên quan đến các sự kiện gây stress.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
Theo ICD-10
Các thể của rối loạn trầm cảm tái diễn:
Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn nhẹ (F33.0)
- Phải có đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33), giai đoạn hiện nay phải đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0).
- Hai giai đoạn kéo dài ít nhất hai tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn cảm xúc đáng kể.
- Có triệu chứng cơ thể: Có từ hơn 4/8 triệu chứng cơ thể.
Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn vừa (F33.1)
- Phải có đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33), giai đoạn hiện nay phải đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm vừa (F32.1).
- Hai giai đoạn kéo dài ít nhất hai tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn cảm xúc đáng kể.
- Có triệu chứng cơ thể: Có từ hơn 4/8 triệu chứng cơ thể.
Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn nặng không có các triệu chứng loạn thần (F33.2)
- Phải có đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33), giai đoạn hiện nay phải đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng không kèm theo các triệu chứng loạn thần (F32.2).
- Hai giai đoạn kéo dài ít nhất hai tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn khí sắc đáng kể.
- Có triệu chứng cơ thể: Có từ hơn 4/8 triệu chứng cơ thể.
Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn nặng có các triệu chứng loạn thần (F33.3)
- Phải có đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33), giai đoạn hiện nay phải đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng có kèm theo các triệu chứng loạn thần (F32.3).
- Hai giai đoạn kéo dài ít nhất hai tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn cảm xúc đáng kể.
- Có triệu chứng cơ thể: có từ hơn 4/8 triệu chứng cơ thể.
Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại thuyên giảm (F33.4)
- Phải có đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33) trước đây, nhưng trạng thái hiện nay không đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm ở bất kỳ mức độ nào.
- Hai giai đoạn kéo dài ít nhất hai tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn cảm xúc đáng kể.
3.1.1. Cận lâm sàng
3.1.2. Các xét nghiệm thường quy
- Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hóa
- Xét nghiệm hocmon tuyến giáp
- Xét nghiệm vi sinh: viêm gan B, C; HIV….
3.1.3. Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
- XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm doppler xuyên sọ, siêu âm tuyến giáp
- Điện não đồ, điện tim đồ, lưu huyết não, đo đa ký giấc ngủ, CT scanner sọ não, MRI sọ não…..
3.1.4. Các trắc nghiệm tâm lý
- Thang đánh giá trầm cảm Beck, Hamiltion, trầm cảm người già (GDS), trầm cảm ở trẻ em, thang đánh giá trầm cảm ở cộng đồng (PHQ-9)…
- Thang đánh giá nhân cách (MMPI), bảng kiểm kê nhân cách hướng nội hướng ngoại (EPI)
- Thang đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI)
- Thang đánh giá lo âu Zung, Hamilton
- Thang đánh giá lo âu – trầm cảm – stress (DASS)
3.1.5. Các xét nghiệm theo dõi điều trị
- Đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa do thuốc: glucose máu, mỡ máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol) 3 tháng/lần
- Theo dõi tác dụng hạ bạch cầu: công thức máu 1 tháng/lần
- Theo dõi chức năng gan, thận, điện tim đồ 3 tháng/lần.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt với rối loạn cơ thể hóa, rối loạn phân liệt cảm xúc.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Xác định được rõ ràng mức độ trầm trọng của các triệu chứng hiện có của các hình thái rối loạn cảm xúc: có kèm theo triệu chứng loạn thần hay không, có ý tưởng hành vi tự sát hay không.
- Chỉ định sớm các thuốc hướng thần: chống trầm cảm; phối hợp các thuốc an thần kinh, thuốc bình thần và thuốc chỉnh khí sắc.
- Chọn lựa đúng nhóm thuốc, loại thuốc, liều lượng thích hợp với từng trạng thái bệnh trên từng người bệnh. Trong những trờng hợp có kèm theo kích động, trầm cảm tự sát, hoặc xu hướng kháng thuốc thì phải kết hợp liệu pháp sốc điện.
- Sử dụng liệu pháp tâm lý kết hợp trong từng trường hợp cụ thể. Thiết lập mối quan hệ tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân nhằm nâng đỡ tâm lý, củng cố lòng tin của bệnh nhân loại bỏ những bi quan, sai lạc bệnh yên tâm điều trị.
- Dự phòng tái cơn bằng sử dụng thuốc chỉnh khí sắc hoặc các thuốc chống trầm cảm chọn lựa. Khuyến cáo thời gian điều trị từ 6 tháng đến 2 năm.
4.2. Sơ đồ/phác đồ điều trị
4.2.1. Hóa dược trị liệu
Các thuốc chống trầm cảm điều chỉnh số lượng và hoạt tính các chất dẫn truyền thần kinh (serotonin, Noradrenalin…) đang bị rối loạn để điều trị trầm cảm. Thời gian để thuốc chống trầm cảm có tác dụng là 7 – 10 ngày sau khi đạt liều điều trị.
Trầm cảm có thể không đáp ứng với thuốc này vẫn có thể đáp ứng với thuốc chống trầm cảm khác.
- Các thuốc chống trầm cảm truyền thống: Thuốc chống trầm cảm loại MAOI hiện nay ít dùng vì có nhiều tương tác thuốc. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (Imiprramin, Amitriptylin, Elavil, Anafranil, Tofranil…) có nhiều tác dụng kháng Cholin, có thể dùng ở cơ sở nội trú có theo dõi chặt chẽ.
- Các thuốc chống trầm cảm mới: ít tác dụng không mong muốn, khởi đầu tác dụng sớm, ít tương tác khi phối hợp với các thuốc khác, an toàn hơn khi dùng quá liều.
+ Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRI): Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram…
+ Thuốc ức chế tái hấp thu Serotonin và Noradrenalin (SNRIs): Venlafaxin…
+ Thuốc làm tăng dẫn truyền Noradrenalin và đặc hiệu trên Serotonin (NaSSA): Mirtazapin.
+ Tianeptin (Stablon) tác động theo cơ chế hoàn toàn ngược lại: tăng hấp thu
Serotonin (quan niệm trầm cảm là do thừa Serotonin ở khe Synapse).
- Các thuốc điều trị phối hợp khác:
+ Trong trường hợp trầm cảm có rối loạn lo âu từng giai đoạn, phối hợp thuốc bình thần Benzodiazepin nhưng không nên dùng kéo dài có thể bị lạm dụng thuốc.
+ Trầm cảm có loạn thần (hoang tưởng, ảo giác…) thường phối hợp các thuốc chống trầm cảm với các thuốc chống loạn thần (Haloperidon, Risperdal, Olanzapin…)
+ Có thể sử dụng các thuốc điều chỉnh khí sắc để đề phòng tái phát, tái diễn trầm cảm (Carbamazepin, Valproat…).
4.2.2. Liệu pháp sốc điện
Được chỉ định ưu tiên trong các trường hợp trầm cảm nặng có ý tưởng và hành vi tự sát, trầm cảm kháng thuốc, các liệu pháp điều trị trầm cảm khác không có kết quả. Cần tuân thủ chống chỉ định để phòng ngừa tai biến xảy ra trong khi sốc điện.
4.2.3. Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ
Được chỉ định ưu tiên cho các trường hợp trầm cảm nhẹ và vừa.
Cần tuân thủ chặt chẽ chỉ định và chống chỉ định để hạn chế tai biến khi tiến hành can thiệp.
4.2.4. Liệu pháp tâm lý
Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT)
Liệu pháp gia đình
Liệu pháp cá nhân
Liệu pháp thư giãn luyện tập
4.3. Điều trị cụ thể
Lựa chọn thuốc và liều điều trị tùy thuộc từng cá thể. Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
Một số thuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin:
+ Sertralin: 50 – 300 mg/ngày
+ Fluoxetin: 20 – 60 mg/ngày
+ Fluvoxamin: 50 – 100mg/ngày
+ Citalopram: 20 – 60mg/ngày
+ Escitalopram: 10 – 20mg/ngày
+ Paroxetin: 20 - 80 mg/ngày
Một số thuốc tác động kép:
+ Venlafaxin: 75 - 225mg/ngày
+ Duloxetin: 40 – 120mg/ngày
+ Mirtazapin: 30 - 60mg/ngày
+ Bupropion: 75 - 450mg/ngày
Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng:
+ Amitriptylin: 25 – 200mg/ngày
+ Clomipramin: 50 – 100 mg/ngày
Các loại khác:
Tianeptin (Stablon): thuốc tăng tái hấp thu serotonin, có hiệu quả trong một số trường hợp
Chọn lựa thuốc chống loạn thần, liều dùng tùy từng trường hợp cụ thể, nhiều nghiên cứu chứng minh thuốc chống loạn thần thế hệ mới có hiệu quả điều trị trầm cảm khi đơn trị liệu hoặc phối hợp với thuốc chống trầm cảm.
Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
+ Haloperidol: 5 - 30 mg/ngày
+ Chlorpromazin: 25 - 500mg/ngày
+ Levopromazin: 25 - 500mg/ngày
+ Sulpirid: 25 – 200mg/ngày
+ Risperidon: 1 - 10 mg/ngày
+ Olanzapin: 5 - 30mg/ngày
+ Quetiapin: 50 - 800mg/ngày
+ Clozapin: 25 - 900mg/ngày,
+ Aripiprazol: 5 - 30mg/ngày
Chọn lựa các thuốc nhóm benzodiazepin, liều dùng tùy từng trường hợp cụ thể. Có thể lựa chọn một trong số thuốc sau:
+ Diazepam 5 - 30mg/ngày
+ Lorazepam: 1 - 4mg/ngày
+ Clonzepam: 1 - 8mg/ngày
+ Bromazepam: 3 - 6mg/ngày
Chọn lựa các thuốc chỉnh khí sắc, liều dùng tùy từng trường hợp cụ thể
- Valproat: 500-1500/ngày
- Carbamazepin: chú ý đề phòng dị ứng thuốc
Các nhóm thuốc giải lo âu, gây ngủ khác: etifoxin (stresam…), grandaxin, sedanxio, zopiclon (phamzopic, drexler…), eszopiclon, melatontin, các thuốc kháng histamin (hydroxyzin…), beta blocker….
Các nhóm thuốc khác: thuốc tăng cường tuần hoàn não và dinh dưỡng tế bào thần kinh (piracetam, citicholin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat, cinnarizin…), vitamin và yếu tố vi lượng….
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Biến chứng nguy hiểm nhất của trầm cảm là bệnh nhân có ý tưởng, hành vi tự sát, cần phải theo dõi và điều trị khẩn cấp
Bệnh nhân có thể suy kiệt do từ chối ăn uống.
6. PHÒNG BỆNH
Chưa có biện pháp phòng tuyệt đối vì nguyên nhân trầm cảm rất phức tạp, phối hợp lẫn nhau.
Chỉ có phòng bệnh tương đối: Giáo dục trẻ em từ bé, rèn luyện nhân cách vững mạnh để thích nghi với cuộc sống. Theo dõi những người có yếu tố gia đình phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Theo dõi và điều trị duy trì đầy đủ tránh tái phát, tái diễn.
Phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho bệnh nhân trầm cảm để hòa nhập vào cộng đồng và gia đình, hạn chế tái phát.
Bài 23
RỐI LOẠN HỖN HỢP LO ÂU VÀ TRẦM CẢM
1. ĐỊNH NGHĨA
Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm là một trạng thái bao gồm cả triệu chứng lo âu và trầm cảm nhưng không có triệu chứng nào được ghi nhận một cách riêng biệt là đủ nặng để chẩn đoán là trầm cảm hoặc lo âu.
Hỗn hợp lo âu trầm cảm là rối loạn thường gặp trong chăm sóc sức khỏe ban đầu với các triệu chứng tương đối nhẹ, nhưng vẫn đủ để chẩn đoán là hội chứng lo âu và trầm cảm song hành.
2. NGUYÊN NHÂN
Vai trò của stress: đây là rối loạn có vai trò của stress là nguyên nhân thúc đẩy bệnh xuất hiện, stress có thể rõ rệt nhưng thường chỉ là những sang chấn tâm lý xã hội đời thường, tuy nhẹ nhưng trường diễn.
Vai trò của nhân cách: rối loạn lo âu trần cảm thường gặp nhiều hơn ở những người có nét tính cách: hay lo lắng, chi ly, cẩn thận... hoặc những người nhân cách yếu.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1 Chẩn đoán xác định
3.1.1. Lâm sàng
Tiêu chuẩn triệu chứng: Hỗn hợp các triệu chứng rối loạn trầm cảm cùng tồn tại với triệu chứng rối loạn lo âu, không có triệu chứng nào xem xét một cách riêng biệt là đủ nặng để đánh giá chẩn đoán. Nếu có lo âu với mức độ trầm cảm ít hơn thì cần xem xét để đặt chẩn đoán khác của rối loạn lo âu hoặc ám ảnh sợ. Khi cả hai hội chứng trầm cảm và lo âu đều đủ trầm trọng thì chẩn đoán trầm cảm phải được ưu tiên trước. Một số triệu chứng thần kinh tự trị (run, đánh trống ngực, khô miệng, sôi bụng...) phải có đủ.
Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ chẩn đoán nếu:
Lo âu và lo lắng quá mức, không có triệu chứng thần kinh tự trị.
Các triệu chứng đáp ứng đầy đủ nhưng xảy ra có liên quan chặt chẽ với những biến đổi đáng kể trong đời sống hoặc các sự kiện gây stress trong đời sống phải chuyển sang mục rối loạn sự thích ứng.
Chẩn đoán xác định
Khí sắc giảm hay trầm buồn
Mất sự hài lòng hay quan tâm thích thú
Có các biểu hiện lo âu, lo lắng
Thường có các triệu chúng kết hợp sau đây: Kém tập trung chú ý
Ăn không ngon miệng
Căng thẳng, bồn chồn, khó thư giãn được
Run, đánh trống ngực, khô miệng, sôi bụng,… Ý nghĩ hay hành vi sát Mất dục năng
3.1.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hoá, vi sinh (HIV, VGB, VGC)
- Xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tìm chất ma tuý, huyết thanh chẩn đoán giang mai…
- Trắc nghiệm tâm lý: nhóm trắc nghiệm tâm lý đánh giá trầm cảm (Beck, Hamilton trầm cảm…), đánh giá lo âu (Zung, Hamilton lo âu…), đánh giá nhân cách (MMPI, EPI…), đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI…) …
- Các xét nghiệm chuyên khoa khác xác định bệnh lý kết hợp hoặc loại trừ nguyên nhân thực thể:
- Điện não đồ, lưu huyết não
- Điện tâm đồ, XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm tuyến giáp
- Xét nghiệm hormon tuyến giáp
- CT, MRI...trong một số trường hợp cụ thể.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Nếu các triệu chứng trầm cảm hoặc lo âu biểu hiện nặng nề hơn, cần phân biệt với với trầm cảm và rối loạn lo âu lan tỏa
Nếu các triệu chứng cơ thể chiếm ưu thế, cần phân biệt với các triệu chứng cơ thể không giải thích được.
Nếu bệnh nhân có trong tiền sử một giai đoạn hưng cảm (tăng khí sắc, nói nhanh, kích thích...) phân biệt với rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
Phân biệt với cácrối loạn do sử dụng chất
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
CHIẾN LƯỢC KIỂM SOÁT LO ÂU - TRẦM CẢM VÀ GIẢM STRESS
Giải thích hợp lý về các vấn đề cơ thể và triệu chứng cơ thể của bệnh
Tập đối mặt với các tình huống gây lo lắng, căng thẳng (stress)
Các hoạt động thể lực (thư giãn luyện tập)
Tránh lạm dụng rượu, thuốc gây ngủ
ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG
Nguyên tắc chọn thuốc: Ưu tiên đơn trị liệu (chọn một trong những thuốc liệt kê ở dưới nếu chưa hiệu quả thì sử dụng đồng thời một thuốc chống trầm cảm và một thuốc an thần kinh được khuyến cáo nhiều hơn cả).
Khởi liều thấp và tăng liều từ từ cho đến khi có hiệu quả.
Hạn chế lạm dụng nhóm giải lo âu gây nghiện.
Thuốc giải lo âu: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
Benzodiazepines: Lorazepam, Bromazepam, Alprazolam,…
Thuốc có tác dụng nhanh, nhưng có nguy cơ gây lệ thuộc khi sử dụng kéo dài
Non-benzodiazepines: etifoxine HCl (Stresam), Sedanxio…
Thuốc chống trầm cảm: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
SSRI: fluoxetin, escitalopram, paroxetin…
SNRI: venlafaxin
NASSa: mirtazapin
Thuốc an thần kinh: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
Olanzapin, risperidon, quetiapin..
Nhóm thuốc khác: kháng histamin, beta blocker, zopiclon,...
LIỆU PHÁP TÂM LÝ
4.2. Sơ đồ/phác đồ điều trị
Thuốc chống trầm cảm + liệu pháp tâm lý
4.3. Điều trị cụ thể
Liệu pháp hóa dược
Điều trị kết hợp giữa thuốc giải lo âu, kết hợp với thuốc chống trầm cảm và một số thuốc nhóm khác.
Thuốc giải lo âu gây ngủ nhóm Benzodiazepin:
Diazepam: 5 - 20 mg/24 giờ
Lorazepam: 2 - 6 mg/24 giờ
Bromazepam: 6-12mg/ 24 giờ
Alprazolam: 1 - 4 mg/24 giờ…
Thuốc giải lo âu non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio, zopiclon…
Thuốc chống trầm cảm:
Nhóm SSRI, SNRI, 3 vòng, hoặc nhóm khác: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
Imipramin, liều 25-300 mg/24 giờ
Amitriptylin, liều 25-300 mg/24 giờ
Paroxetin,liều 20-80 mg/24 giờ
Fluoxetin, liều 10- 80 mg/24 giờ
Fluvoxamin,liều 50- 300 mg/24 giờ
Citalopram,liều 20-60 mg/24 giờ
Escitalopram, liều 10-20mg/24 giờ
Sertralin,liều 50- 200 mg/24 giờ
Venlafaxin, liều 37,5-375 mg/24 giờ
Mirtazapin, liều 15 -60 mg/24 giờ
Kháng Histamin: Hydroxyzine: liều khởi đầu 10-20 mg/24 giờ, có thể tăng đến 200-300 mg/24 giờ
Thuốc an thần kinh: Olanzapin, sulpirid, quetiapin …
Các thuốc ức chế β như propranolol: liều khởi đầu 10 mg x2 lần/24 giờ, liều tối đa 80-160 mg/24 giờ.
Nuôi dưỡng tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate, nicergoline, ….
Thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
Dinh dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, vitamine nhóm b và khoáng chất, chế độ ăn dễ tiêu hóa (mềm, nhiều xơ), đủ vitamin và khoáng chất (hoa quả, ….), tránh chất kích thích, uống đủ nước, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…trong những trường hợp cần thiết.
Liệu pháp tâm lý
Liệu pháp giải thích hợp lý
Liệu pháp thư giãn luyện tập
Liệu pháp nhận thức hành vi
Liệu pháp gia đình…
Vận động trị liệu, hoạt động trị liệu…
Thời gian điều trị:
Điều trị đến khi các triệu chứng cải thiện và sau đó duy trì thêm ít nhất 6 tháng để đảm bảo bệnh ổn định hoàn toàn.
Một số bệnh nhân đòi hỏi kéo dài thời gian điều trị hơn, và có thể là lâu dài để tránh tái phát.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm là phổ biến, tuy nhiên bệnh có thể kiểm soát và điều trị cho kết quả tốt.
Cần đề phòng và tránh các biến chứng do
Phát hiện muộn, điều trị không kịp thời bệnh nhân có thể có hành vi tự sát
Biến chứng của việc lạm dụng thuốc giải lo âu
6. PHÒNG BỆNH
Kiểm soát stress
Giáo dục và phổ biến kiến thức để người dân hiểu về bệnh và các nguy cơ gây bệnh
Nguyên tắc
- Phải phát hiện sớm.
- Phải xác định được mức độ trầm cảm đang có ở người bệnh (là nhẹ, vừa, nặng).
- Xác định được nguyên nhân của trầm cảm (là trầm cảm, nội sinh hay trầm cảm sau các sang chấn tâm lý, bệnh lý cơ thể khác).
- Phải phát hiện được trầm cảm có kèm theo loạn thần không, người bệnh có biểu hiện kèm theo ý tưởng hoặc hành vi tự sát để có biện pháp xử lý kịp thời.
- Chỉ định kịp thời các thuốc chống trầm cảm, biết chọn lựa đúng tác dụng của thuốc, loại thuốc, liều lượng, cách dùng thích hợp với từng người bệnh.
- Khi điều trị trầm cảm có kết quả, người bệnh cần được điều trị với liều duy trì trong thời gian tối thiểu là 6 tháng, có thể duy trì kéo dài hàng năm để đề phòng tái phát.
5. Phòng tránh trầm cảm
- Dù làm gì, cương vị nào, mỗi cá nhân phải có lối sống tích cực, lành mạnh, ăn uống vừa đủ chất kết hợp các hoạt động thể chất như thể dục thể thao, du lịch.
- Duy trì các mối quan hệ xã hội một cách hài hòa, vui vẻ, thỏa mái.
- Tránh các căng thẳng trong công việc.
- Tránh các hoạt động cảm xúc như: "hỉ, nộ, ái, ố" quá mức.
- Chia sẻ, tương tác qua lại với xung quanh: cha mẹ, anh em bạn bè, hàng xóm.v.v. Không nên chìm đắm vào những nỗi buồn, bi lụy cá nhân.
- Điều trị tích cực các bệnh lý khác gây ra trầm cảm
Khi đã mắc trầm cảm:
- Thường người bệnh không ý thức được tình trạng bệnh tật, có ý giấu bệnh, từ chối điều trị. Gia đình phải đưa đến viện điều trị ngay, nhất là các trường hợp trầm cảm nặng, có ý tưởng và hành vi tự sát
- Các cơ sở y tế phải tổ chức khảo sát phát hiện sớm, khám bệnh, lập hồ sơ bệnh án, điều trị./.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ - BỆNH TRẦM CẢM - BỘ Y TẾ
BÀI 20
GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM
1. ĐỊNH NGHĨA
Trầm cảm là một trạng thái bệnh lý của cảm xúc, biểu hiện bằng quá trình ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần.Theo phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10, trầm cảm điển hình thường được biểu hiện bằng khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, tồn tại trong khoảng thời gian ít nhất là 2 tuần. Ngoài ra, còn có các triệu chứng khác như giảm sự tập trung chú ý, giảm tính tự trọng và lòng tự tin, ý tưởng bị tội và không xứng đáng, nhìn vào tương lai ảm đạm bi quan, ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ, ăn ít ngon miệng...
2. NGUYÊN NHÂN
Trầm cảm do nhiều nguyên nhân gây ra, nhưng tóm tắt có 3 nguyên nhân chính:
Trầm cảm nội sinh; Trầm cảm tâm sinh; Trầm cảm thực tổn.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
Theo ICD-10
3.1.1. Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của giai đoạn trầm cảm:
Ba triệu chứng chính: 1) Khí sắc trầm: Khí sắc thay đổi ít từ ngày này sang ngày khác và thường không tương xứng với hoàn cảnh, được duy trì trong ít nhất hai tuần. 2) Mất mọi quan tâm thích thú trong các hoạt động. 3) Giảm năng lượng và tăng sự mệt mỏi.
Bảy triệu chứng phổ biến khác: 1) Giảm sự tập trung chú ý; 2) Giảm tính tự trọng và lòng tự tin, khó khăn trong việc quyết định; 3) Ý tưởng bị tội và không xứng đáng; 4) Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan; 5) Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát; 6) Rối loạn giấc ngủ; 7) Thay đổi cảm giác ngon miệng (tăng hoặc giảm) với sự thay đổi trọng lượng cơ thể tương ứng.
Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm: 1) Mất những quan tâm thích thú trong những hoạt động thường ngày gây thích thú; 2) Mất phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh thường làm vui thích; 3) Buổi sáng thức giấc sớm 2 giờ trước thường ngày; 4) Trạng thái trầm cảm nặng hơn vào buổi sáng; 5) Có bằng chứng khách quan về sự chậm chạp tâm thần vận động hoặc kích động (được người khác nhận thấy hoặc kể lại); 6) Giảm những cảm giác ngon miệng; 7) Sút cân (5% hoặc nhiều hơn trọng lượng cơ thể so với tháng trước); 8) Mất hoặc giảm hưng phấn tình dục rõ rệt.
Các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác trong giai đoạn trầm cảm có thể có hoặc không xuất hiện.
Chẩn đoán xác định
- Lần đầu tiên xuất hiện ở bệnh nhân các triệu chứng lâm sàng đặc trưng, phổ biến và sinh học của trầm cảm.
- Giai đoạn trầm cảm kéo dài ít nhất 2 tuần.
- Không có đủ các triệu chứng đáp ứng các tiêu chuẩn đối với giai đoạn hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm (F30) ở bất kỳ thời điểm nào trong đời.
- Giai đoạn này không gắn với việc sử dụng chất tác động tâm thần (F10 – F19) hoặc bất cứ rối loạn thực tổn nào (trong nhóm F00 – F09).
Giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0)
Bệnh nhân có 2/3 triệu chứng đặc trưng và 2/7 triệu chứng phổ biến.
Chữ số thứ 5 có thể được sử dụng để biệt định sự có mặt của hội chứng cơ thể.
- Không có các triệu chứng cơ thể (F32.00): Có ít hoặc không có triệu chứng cơ thể.
- Có các triệu chứng cơ thể (F32.01): Có 4 hoặc nhiều hơn các triệu chứng cơ thể. (Nếu chỉ có 2 hoặc 3 triệu chứng cơ thể, nhưng chúng nặng một cách bất thường, thì dùng mục này có thể được chấp nhận).
Giai đoạn trầm cảm vừa (F32.1)
Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng đặc trưng, thêm ít nhất 3 (và tốt hơn 4) những triệu chứng phổ biến.
Bệnh nhân với giai đoạn trầm cảm vừa thường có nhiều khó khăn để tiếp tục hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình.
Chữ số thứ 5 có thể được sử dụng để biệt định sự có mặt của triệu chứng cơ thể.
- Không có các triệu chứng cơ thể (F32.10): có ít triệu chứng cơ thể.
- Có các triệu chứng cơ thể (F32.11): có 4 hoặc nhiều hơn các triệu chứng cơ thể.
Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần (F32.2)
Có 3 trong số những triệu chứng điển hình cộng thêm ít nhất 4 triệu chứng khác, và một số phải đặc biệt nặng. Nếu những triệu chứng quan trọng như kích động hoặc chậm chạp rõ nét bệnh nhân có thể không muốn hoặc không thể mô tả nhiều triệu chứng một cách chi tiết. Trong những trường hợp như vậy, việc phân loại toàn bộ một giai đoạn trầm trọng có thể vẫn còn được chấp nhận.
Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần (F32.3)
Một giai đoạn trầm cảm nặng thỏa mãn các tiêu chuẩn đã nêu ra trong mục F32.2 ở trên và trong đó có các hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ trầm cảm. Các hoang tưởng thường bao gồm những ý tưởng tội lỗi, thấp hèn, hoặc những tai họa sắp xảy ra, trách nhiệm bệnh nhân phải gánh chịu. Những ảo thanh hoặc ảo khứu thường là giọng kết tội hoặc phỉ báng hoặc mùi rác mục hoặc thịt thối rữa. Sự chậm chạp tâm thần vận động nặng có thể dẫn đến sững sờ. Nếu cần, hoang tưởng hoặc ảo giác có thể được phân rõ là phù hợp hoặc không phù hợp với rối loạn khí sắc (xem mục F32.2).
Các giai đoạn trầm cảm khác (F32.8)
Chỉ gộp vào đây những giai đoạn không phù hợp với sự mô tả dành cho giai đoạn trầm cảm từ mục F32.0 – F32.3, nhưng một ấn tượng chẩn đoán chung đã chỉ ra chúng là trầm cảm thực thụ.
Bao gồm: trầm cảm không điển hình, các giai đoạn đơn độc của trầm cảm không biệt định khác.
3.1.2. Cận lâm sàng
3.1.3. Các xét nghiệm thường quy
- Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hóa
- Xét nghiệm hocmon tuyến giáp
- Xét nghiệm vi sinh: viêm gan B, C; HIV….
3.1.4. Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
- XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm doppler xuyên sọ, siêu âm tuyến giáp
- Điện não đồ, điện tim đồ, lưu huyết não, đo đa ký giấc ngủ, CT scanner sọ não, MRI sọ não…..
3.1.5. Các trắc nghiệm tâm lý
- Thang đánh giá trầm cảm Beck, Hamiltion, trầm cảm người già (GDS), trầm cảm ở trẻ em, thang đánh giá trầm cảm ở cộng đồng (PHQ-9)…
- Thang đánh giá nhân cách (MMPI), bảng kiểm kê nhân cách hướng nội hướng ngoại (EPI)
- Thang đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI)
- Thang đánh giá lo âu Zung, Hamilton
- Thang đánh giá lo âu – trầm cảm – stress (DASS)
3.1.6. Các xét nghiệm theo dõi điều trị
- Đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa do thuốc: glucose máu, mỡ máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol) 3 tháng/lần
- Theo dõi tác dụng hạ bạch cầu: công thức máu 1 tháng/lần
- Theo dõi chức năng gan, thận, điện tim đồ 3 tháng/lần.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh lý nội khoa: Suy giáp: Bệnh nhân mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, ăn uống kém.
Cần làm xét nghiệm hormon tuyến giáp để khẳng định.
- Các bệnh lý tâm thần: rối loạn sự thích ứng với phản ứng trầm cảm, rối loạn cơ thể hóa, rối loạn hỗ hợp lo âu và trầm cảm.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Mục tiêu:
+ Điều trị nguyên nhân dẫn đến trầm cảm (nếu có).
+ Làm giảm và mất hoàn toàn các triệu chứng.
+ Phòng ngừa tái phát và tái diễn trầm cảm.
- Tiến trình điều trị: Cần phải chẩn đoán chính xác, đánh giá mức độ trầm trọng, nguy cơ tự sát; chọn thuốc chống trầm cảm thích hợp; cho thuốc đủ liều; kiểm tra độ dung nạp của thuốc và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân; tiếp tục duy trì điều trị sau khi đã thanh toán hết các triệu chứng.
- Điều trị tấn công giai đoạn cấp để thanh toán các triệu chứng từ 2 – 4 tháng. Điều trị duy trì để phòng ngừa tái phát trầm cảm từ 4 – 6 tháng. Điều trị phòng ngừa tái diễn trầm cảm dài ngắn khác nhau phụ thuộc vào trạng thái bệnh và mỗi bệnh nhân thường không dưới một năm.
- Trong khi điều trị trầm cảm, đôi khi phải phối hợp thuốc chống trầm cảm với thuốc giải lo âu, thuốc chống loạn thần, thuốc điều chỉnh khí sắc, liệu pháp sốc điện, liệu pháp nhận thức … nếu cần thiết.
4.2. Sơ đồ/phác đồ điều trị
4.2.1. Liệu pháp hóa dược
Các thuốc chống trầm cảm điều chỉnh số lượng và hoạt tính các chất dẫn truyền thần kinh (serotonin, Noradrenalin…) đang bị rối loạn để điều trị trầm cảm. Thời gian để thuốc chống trầm cảm có tác dụng là 7 – 10 ngày sau khi đạt liều điều trị. Trầm cảm có thể không đáp ứng với thuốc này vẫn có thể đáp ứng với thuốc chống trầm cảm khác.
- Các thuốc chống trầm cảm truyền thống: Thuốc chống trầm cảm loại MAOI hiện nay ít dùng vì có nhiều tương tác thuốc. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng có nhiều tác dụng kháng Cholin, có thể dùng ở cơ sở nội trú có theo dõi chặt chẽ.
- Các thuốc chống trầm cảm mới: ít tác dụng không mong muốn, khởi đầu tác dụng sớm, ít tương tác khi phối hợp với các thuốc khác, an toàn hơn khi dùng quá liều.
+ Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRI)
+ Thuốc ức chế tái hấp thu Serotonin và Norepinephirin (SNRIs)
+ Thuốc làm tăng dẫn truyền Noradrenalin và đặc hiệu trên Serotonin (NaSSA)
+ Tianeptin (Stablon) tăng hấp thu Serotonin (quan niệm trầm cảm là do thừa Serotonin ở khe Synapse).
- Các thuốc điều trị phối hợp khác:
+ Trong trường hợp trầm cảm có rối loạn lo âu từng giai đoạn, phối hợp thuốc bình thần Benzodiazepin nhưng không nên dùng kéo dài có thể bị lạm dụng thuốc.
+ Trầm cảm có loạn thần (hoang tưởng, ảo giác…) thường phối hợp các thuốc chống trầm cảm với các thuốc chống loạn thần (Haloperidon, Risperdal, Olanzapin…)
+ Có thể sử dụng các thuốc điều chỉnh khí sắc để đề phòng tái phát, tái diễn trầm cảm (Carbamazepin, Valproat…).
4.2.2. Liệu pháp sốc điện
Được chỉ định ưu tiên trong các trường hợp trầm cảm nặng có ý tưởng và hành vi tự sát, trầm cảm kháng thuốc, các liệu pháp điều trị trầm cảm khác không có kết quả. Cần tuân thủ chống chỉ định để phòng ngừa tai biến xảy ra trong khi sốc điện.
4.2.3. Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ
Được chỉ định ưu tiên cho các trường hợp trầm cảm nhẹ và vừa.
Cần tuân thủ chặt chẽ chỉ định và chống chỉ định để hạn chế tai biến khi tiến hành can thiệp.
4.2.4. Liệu pháp tâm lý
Liệu pháp nhận thức hành vi, Liệu pháp gia đình, Liệu pháp cá nhân, liệu pháp thư giãn luyện tập…
Mỗi trường hợp có thể kết hợp can thiệp nhiều liệu pháp để đạt hiệu quả tối ưu.
4.3. Điều trị cụ thể (Lựa chọn thuốc và liều điều trị tùy thuộc từng cá thể)
Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCAs)
+ Amitriptylin: 25 – 200mg/ngày
+ Clomipramin: 50 – 100 mg/ngày
Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRIs)
+ Sertralin: 50 – 300 mg/ngày
+ Fluoxetin: 20 – 60 mg/ngày
+ Fluvoxamin: 50 – 100mg/ngày
+ Citalopram: 20 – 60mg/ngày
+ Escitalopram: 10 – 20mg/ngày
+ Paroxetin: 20 - 80 mg/ngày
Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrin (SNRIs)
+ Venlafaxin: 37,5 – 225 mg/ngày
+ Duloxetin: 40 – 120mg/ngày
Thuốc làm tăng dẫn truyền Noradrenalin và đặc hiệu trên Serotonin (NaSSA)
+ Mirtazapin: 15 – 60 mg/ngày
Thuốc ức chế tái hấp thu dopamin – norepinephrin
+ Bupropion: 75 - 450mg/ngày
Các loại khác:
- Tianeptin (Stablon): thuốc tăng tái hấp thu serotonin, có hiệu quả trong một số trường hợp
- Chọn lựa thuốc chống loạn thần, liều dùng tùy từng trường hợp cụ thể, nhiều nghiên cứu chứng minh thuốc chống loạn thần thế hệ mới có hiệu quả điều trị trầm cảm khi đơn trị liệu hoặc phối hợp với thuốc chống trầm cảm.
Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
+ Haloperidol: 5 - 30 mg/ngày
+ Chlorpromazin: 25 - 500mg/ngày
+ Levopromazin: 25 - 500mg/ngày
+ Sulpirid: 25 – 200mg/ngày
+ Risperidon: 1 - 10 mg/ngày
+ Olanzapin: 5 - 30mg/ngày
+ Quetiapin: 50 - 800mg/ngày
+ Clozapin: 25 - 900mg/ngày
+ Aripiprazol: 5 - 30mg/ngày
- Chọn lựa các thuốc nhóm benzodiazepin, liều dùng tùy từng trường hợp cụ thể.
Có thể lựa chọn một trong số các thuốc sau:
+ Diazepam 5 - 30mg/ngày
+ Lorazepam: 1 - 4mg/ngày
+ Clonzepam: 1 - 8mg/ngày
+ Bromazepam: 3 - 6mg/ngày
- Các nhóm thuốc giải lo âu, gây ngủ khác: etifoxin (stresam…), grandaxin, sedanxio, zopiclon (phamzopic, drexler…), eszopiclon, melatonin, các thuốc kháng histamin (hydroxyzin…), beta blocker….
- Các nhóm thuốc khác: thuốc tăng cường tuần hoàn não và dinh dưỡng tế bào thần kinh (piracetam, citicholin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat, cinnarizin…), vitamin và yếu tố vi lượng…
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Biến chứng nguy hiểm nhất của trầm cảm là bệnh nhân có ý tưởng, hành vi tự sát. Bệnh nhân có thể suy kiệt do từ chối ăn uống
6. PHÒNG BỆNH
Chưa có biện pháp phòng tuyệt đối vì nguyên nhân trầm cảm rất phức tạp, phối hợp lẫn nhau.
Chỉ có phòng bệnh tương đối: Giáo dục trẻ em từ bé, rèn luyện nhân cách vững mạnh để thích nghi với cuộc sống. Theo dõi những người có yếu tố gia đình phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Theo dõi và điều trị duy trì đầy đủ tránh tái phát, tái diễn.
Phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho bệnh nhân trầm cảm để hòa nhập vào cộng đồng và gia đình.
Bài 21
RỐI LOẠN TRẦM CẢM TÁI DIỄN
1. ĐỊNH NGHĨA
Rối loạn trầm cảm tái diễn là rối loạn cảm xúc mã hóa trong chương F33 (từ F33.0– F33.9) theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10.
Rối loạn trầm cảm tái diễn được đặc trưng bởi lặp đi lặp lại những giai đoạn trầm cảm đã được biệt định như giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0), vừa (F32.1), nặng (F32.2 hoặc F32.3) và không kèm theo trong bệnh sử những giai đoạn độc lập tăng khí sắc đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cho giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ. Thời gian kéo dài một giai đoạn bệnh trung bình là 6 tháng. Thường có sự phục hồi hoàn toàn ở các giai đoạn, một số ít bệnh nhân có thể phát triển thành trầm cảm dai dẳng (chủ yếu là tuổi già).
2. NGUYÊN NHÂN
Hiện nay nguyên nhân của rối loạn trầm cảm tái diễn còn nhiều tranh luận. Có nhiều giả thuyết được đưa ra giải thích bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn này.
2.1. Giả thuyết sinh học
2.1.1. Yếu tố di truyền
2.1.2. Các amin sinh học
- Bao gồm Serotonine và các chất hệ cathecholamine (Noradrenaline, Adrenaline, Dopamine, Acetylcholine). Những thay đổi các amin cũng có thể gây ra những biến đổi đáng kể về cảm xúc. Trong các trạng thái trầm cảm có liên quan đến sự suy giảm một phần hay toàn bộ lượng cathecholamine tại các synap trong não.
2.1.3. Rối loạn nội tiết
Một số tác giả cho rằng rối loạn trầm cảm là kết quả rối loạn trục dưới đồi- tuyến yên - thượng thận.
2.2. Giả thuyết về tâm lý - xã hội.
Các sự kiện trong cuộc sống và các stress từ môi trường. Các nghiên cứu hiện nay cho rằng rối loạn trầm cảm có liên quan đến các sự kiện gây stress.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
Theo ICD-10
Các thể của rối loạn trầm cảm tái diễn:
Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn nhẹ (F33.0)
- Phải có đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33), giai đoạn hiện nay phải đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0).
- Hai giai đoạn kéo dài ít nhất hai tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn cảm xúc đáng kể.
- Có triệu chứng cơ thể: Có từ hơn 4/8 triệu chứng cơ thể.
Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn vừa (F33.1)
- Phải có đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33), giai đoạn hiện nay phải đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm vừa (F32.1).
- Hai giai đoạn kéo dài ít nhất hai tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn cảm xúc đáng kể.
- Có triệu chứng cơ thể: Có từ hơn 4/8 triệu chứng cơ thể.
Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn nặng không có các triệu chứng loạn thần (F33.2)
- Phải có đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33), giai đoạn hiện nay phải đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng không kèm theo các triệu chứng loạn thần (F32.2).
- Hai giai đoạn kéo dài ít nhất hai tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn khí sắc đáng kể.
- Có triệu chứng cơ thể: Có từ hơn 4/8 triệu chứng cơ thể.
Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại giai đoạn nặng có các triệu chứng loạn thần (F33.3)
- Phải có đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33), giai đoạn hiện nay phải đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng có kèm theo các triệu chứng loạn thần (F32.3).
- Hai giai đoạn kéo dài ít nhất hai tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn cảm xúc đáng kể.
- Có triệu chứng cơ thể: có từ hơn 4/8 triệu chứng cơ thể.
Rối loạn trầm cảm tái diễn hiện tại thuyên giảm (F33.4)
- Phải có đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn (F33) trước đây, nhưng trạng thái hiện nay không đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm ở bất kỳ mức độ nào.
- Hai giai đoạn kéo dài ít nhất hai tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn cảm xúc đáng kể.
3.1.1. Cận lâm sàng
3.1.2. Các xét nghiệm thường quy
- Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hóa
- Xét nghiệm hocmon tuyến giáp
- Xét nghiệm vi sinh: viêm gan B, C; HIV….
3.1.3. Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
- XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm doppler xuyên sọ, siêu âm tuyến giáp
- Điện não đồ, điện tim đồ, lưu huyết não, đo đa ký giấc ngủ, CT scanner sọ não, MRI sọ não…..
3.1.4. Các trắc nghiệm tâm lý
- Thang đánh giá trầm cảm Beck, Hamiltion, trầm cảm người già (GDS), trầm cảm ở trẻ em, thang đánh giá trầm cảm ở cộng đồng (PHQ-9)…
- Thang đánh giá nhân cách (MMPI), bảng kiểm kê nhân cách hướng nội hướng ngoại (EPI)
- Thang đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI)
- Thang đánh giá lo âu Zung, Hamilton
- Thang đánh giá lo âu – trầm cảm – stress (DASS)
3.1.5. Các xét nghiệm theo dõi điều trị
- Đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa do thuốc: glucose máu, mỡ máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol) 3 tháng/lần
- Theo dõi tác dụng hạ bạch cầu: công thức máu 1 tháng/lần
- Theo dõi chức năng gan, thận, điện tim đồ 3 tháng/lần.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt với rối loạn cơ thể hóa, rối loạn phân liệt cảm xúc.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Xác định được rõ ràng mức độ trầm trọng của các triệu chứng hiện có của các hình thái rối loạn cảm xúc: có kèm theo triệu chứng loạn thần hay không, có ý tưởng hành vi tự sát hay không.
- Chỉ định sớm các thuốc hướng thần: chống trầm cảm; phối hợp các thuốc an thần kinh, thuốc bình thần và thuốc chỉnh khí sắc.
- Chọn lựa đúng nhóm thuốc, loại thuốc, liều lượng thích hợp với từng trạng thái bệnh trên từng người bệnh. Trong những trờng hợp có kèm theo kích động, trầm cảm tự sát, hoặc xu hướng kháng thuốc thì phải kết hợp liệu pháp sốc điện.
- Sử dụng liệu pháp tâm lý kết hợp trong từng trường hợp cụ thể. Thiết lập mối quan hệ tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân nhằm nâng đỡ tâm lý, củng cố lòng tin của bệnh nhân loại bỏ những bi quan, sai lạc bệnh yên tâm điều trị.
- Dự phòng tái cơn bằng sử dụng thuốc chỉnh khí sắc hoặc các thuốc chống trầm cảm chọn lựa. Khuyến cáo thời gian điều trị từ 6 tháng đến 2 năm.
4.2. Sơ đồ/phác đồ điều trị
4.2.1. Hóa dược trị liệu
Các thuốc chống trầm cảm điều chỉnh số lượng và hoạt tính các chất dẫn truyền thần kinh (serotonin, Noradrenalin…) đang bị rối loạn để điều trị trầm cảm. Thời gian để thuốc chống trầm cảm có tác dụng là 7 – 10 ngày sau khi đạt liều điều trị.
Trầm cảm có thể không đáp ứng với thuốc này vẫn có thể đáp ứng với thuốc chống trầm cảm khác.
- Các thuốc chống trầm cảm truyền thống: Thuốc chống trầm cảm loại MAOI hiện nay ít dùng vì có nhiều tương tác thuốc. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (Imiprramin, Amitriptylin, Elavil, Anafranil, Tofranil…) có nhiều tác dụng kháng Cholin, có thể dùng ở cơ sở nội trú có theo dõi chặt chẽ.
- Các thuốc chống trầm cảm mới: ít tác dụng không mong muốn, khởi đầu tác dụng sớm, ít tương tác khi phối hợp với các thuốc khác, an toàn hơn khi dùng quá liều.
+ Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRI): Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram…
+ Thuốc ức chế tái hấp thu Serotonin và Noradrenalin (SNRIs): Venlafaxin…
+ Thuốc làm tăng dẫn truyền Noradrenalin và đặc hiệu trên Serotonin (NaSSA): Mirtazapin.
+ Tianeptin (Stablon) tác động theo cơ chế hoàn toàn ngược lại: tăng hấp thu
Serotonin (quan niệm trầm cảm là do thừa Serotonin ở khe Synapse).
- Các thuốc điều trị phối hợp khác:
+ Trong trường hợp trầm cảm có rối loạn lo âu từng giai đoạn, phối hợp thuốc bình thần Benzodiazepin nhưng không nên dùng kéo dài có thể bị lạm dụng thuốc.
+ Trầm cảm có loạn thần (hoang tưởng, ảo giác…) thường phối hợp các thuốc chống trầm cảm với các thuốc chống loạn thần (Haloperidon, Risperdal, Olanzapin…)
+ Có thể sử dụng các thuốc điều chỉnh khí sắc để đề phòng tái phát, tái diễn trầm cảm (Carbamazepin, Valproat…).
4.2.2. Liệu pháp sốc điện
Được chỉ định ưu tiên trong các trường hợp trầm cảm nặng có ý tưởng và hành vi tự sát, trầm cảm kháng thuốc, các liệu pháp điều trị trầm cảm khác không có kết quả. Cần tuân thủ chống chỉ định để phòng ngừa tai biến xảy ra trong khi sốc điện.
4.2.3. Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ
Được chỉ định ưu tiên cho các trường hợp trầm cảm nhẹ và vừa.
Cần tuân thủ chặt chẽ chỉ định và chống chỉ định để hạn chế tai biến khi tiến hành can thiệp.
4.2.4. Liệu pháp tâm lý
Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT)
Liệu pháp gia đình
Liệu pháp cá nhân
Liệu pháp thư giãn luyện tập
4.3. Điều trị cụ thể
Lựa chọn thuốc và liều điều trị tùy thuộc từng cá thể. Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
Một số thuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin:
+ Sertralin: 50 – 300 mg/ngày
+ Fluoxetin: 20 – 60 mg/ngày
+ Fluvoxamin: 50 – 100mg/ngày
+ Citalopram: 20 – 60mg/ngày
+ Escitalopram: 10 – 20mg/ngày
+ Paroxetin: 20 - 80 mg/ngày
Một số thuốc tác động kép:
+ Venlafaxin: 75 - 225mg/ngày
+ Duloxetin: 40 – 120mg/ngày
+ Mirtazapin: 30 - 60mg/ngày
+ Bupropion: 75 - 450mg/ngày
Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng:
+ Amitriptylin: 25 – 200mg/ngày
+ Clomipramin: 50 – 100 mg/ngày
Các loại khác:
Tianeptin (Stablon): thuốc tăng tái hấp thu serotonin, có hiệu quả trong một số trường hợp
Chọn lựa thuốc chống loạn thần, liều dùng tùy từng trường hợp cụ thể, nhiều nghiên cứu chứng minh thuốc chống loạn thần thế hệ mới có hiệu quả điều trị trầm cảm khi đơn trị liệu hoặc phối hợp với thuốc chống trầm cảm.
Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
+ Haloperidol: 5 - 30 mg/ngày
+ Chlorpromazin: 25 - 500mg/ngày
+ Levopromazin: 25 - 500mg/ngày
+ Sulpirid: 25 – 200mg/ngày
+ Risperidon: 1 - 10 mg/ngày
+ Olanzapin: 5 - 30mg/ngày
+ Quetiapin: 50 - 800mg/ngày
+ Clozapin: 25 - 900mg/ngày,
+ Aripiprazol: 5 - 30mg/ngày
Chọn lựa các thuốc nhóm benzodiazepin, liều dùng tùy từng trường hợp cụ thể. Có thể lựa chọn một trong số thuốc sau:
+ Diazepam 5 - 30mg/ngày
+ Lorazepam: 1 - 4mg/ngày
+ Clonzepam: 1 - 8mg/ngày
+ Bromazepam: 3 - 6mg/ngày
Chọn lựa các thuốc chỉnh khí sắc, liều dùng tùy từng trường hợp cụ thể
- Valproat: 500-1500/ngày
- Carbamazepin: chú ý đề phòng dị ứng thuốc
Các nhóm thuốc giải lo âu, gây ngủ khác: etifoxin (stresam…), grandaxin, sedanxio, zopiclon (phamzopic, drexler…), eszopiclon, melatontin, các thuốc kháng histamin (hydroxyzin…), beta blocker….
Các nhóm thuốc khác: thuốc tăng cường tuần hoàn não và dinh dưỡng tế bào thần kinh (piracetam, citicholin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat, cinnarizin…), vitamin và yếu tố vi lượng….
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Biến chứng nguy hiểm nhất của trầm cảm là bệnh nhân có ý tưởng, hành vi tự sát, cần phải theo dõi và điều trị khẩn cấp
Bệnh nhân có thể suy kiệt do từ chối ăn uống.
6. PHÒNG BỆNH
Chưa có biện pháp phòng tuyệt đối vì nguyên nhân trầm cảm rất phức tạp, phối hợp lẫn nhau.
Chỉ có phòng bệnh tương đối: Giáo dục trẻ em từ bé, rèn luyện nhân cách vững mạnh để thích nghi với cuộc sống. Theo dõi những người có yếu tố gia đình phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Theo dõi và điều trị duy trì đầy đủ tránh tái phát, tái diễn.
Phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho bệnh nhân trầm cảm để hòa nhập vào cộng đồng và gia đình, hạn chế tái phát.
Bài 23
RỐI LOẠN HỖN HỢP LO ÂU VÀ TRẦM CẢM
1. ĐỊNH NGHĨA
Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm là một trạng thái bao gồm cả triệu chứng lo âu và trầm cảm nhưng không có triệu chứng nào được ghi nhận một cách riêng biệt là đủ nặng để chẩn đoán là trầm cảm hoặc lo âu.
Hỗn hợp lo âu trầm cảm là rối loạn thường gặp trong chăm sóc sức khỏe ban đầu với các triệu chứng tương đối nhẹ, nhưng vẫn đủ để chẩn đoán là hội chứng lo âu và trầm cảm song hành.
2. NGUYÊN NHÂN
Vai trò của stress: đây là rối loạn có vai trò của stress là nguyên nhân thúc đẩy bệnh xuất hiện, stress có thể rõ rệt nhưng thường chỉ là những sang chấn tâm lý xã hội đời thường, tuy nhẹ nhưng trường diễn.
Vai trò của nhân cách: rối loạn lo âu trần cảm thường gặp nhiều hơn ở những người có nét tính cách: hay lo lắng, chi ly, cẩn thận... hoặc những người nhân cách yếu.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1 Chẩn đoán xác định
3.1.1. Lâm sàng
Tiêu chuẩn triệu chứng: Hỗn hợp các triệu chứng rối loạn trầm cảm cùng tồn tại với triệu chứng rối loạn lo âu, không có triệu chứng nào xem xét một cách riêng biệt là đủ nặng để đánh giá chẩn đoán. Nếu có lo âu với mức độ trầm cảm ít hơn thì cần xem xét để đặt chẩn đoán khác của rối loạn lo âu hoặc ám ảnh sợ. Khi cả hai hội chứng trầm cảm và lo âu đều đủ trầm trọng thì chẩn đoán trầm cảm phải được ưu tiên trước. Một số triệu chứng thần kinh tự trị (run, đánh trống ngực, khô miệng, sôi bụng...) phải có đủ.
Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ chẩn đoán nếu:
Lo âu và lo lắng quá mức, không có triệu chứng thần kinh tự trị.
Các triệu chứng đáp ứng đầy đủ nhưng xảy ra có liên quan chặt chẽ với những biến đổi đáng kể trong đời sống hoặc các sự kiện gây stress trong đời sống phải chuyển sang mục rối loạn sự thích ứng.
Chẩn đoán xác định
Khí sắc giảm hay trầm buồn
Mất sự hài lòng hay quan tâm thích thú
Có các biểu hiện lo âu, lo lắng
Thường có các triệu chúng kết hợp sau đây: Kém tập trung chú ý
Ăn không ngon miệng
Căng thẳng, bồn chồn, khó thư giãn được
Run, đánh trống ngực, khô miệng, sôi bụng,… Ý nghĩ hay hành vi sát Mất dục năng
3.1.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hoá, vi sinh (HIV, VGB, VGC)
- Xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tìm chất ma tuý, huyết thanh chẩn đoán giang mai…
- Trắc nghiệm tâm lý: nhóm trắc nghiệm tâm lý đánh giá trầm cảm (Beck, Hamilton trầm cảm…), đánh giá lo âu (Zung, Hamilton lo âu…), đánh giá nhân cách (MMPI, EPI…), đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI…) …
- Các xét nghiệm chuyên khoa khác xác định bệnh lý kết hợp hoặc loại trừ nguyên nhân thực thể:
- Điện não đồ, lưu huyết não
- Điện tâm đồ, XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm tuyến giáp
- Xét nghiệm hormon tuyến giáp
- CT, MRI...trong một số trường hợp cụ thể.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Nếu các triệu chứng trầm cảm hoặc lo âu biểu hiện nặng nề hơn, cần phân biệt với với trầm cảm và rối loạn lo âu lan tỏa
Nếu các triệu chứng cơ thể chiếm ưu thế, cần phân biệt với các triệu chứng cơ thể không giải thích được.
Nếu bệnh nhân có trong tiền sử một giai đoạn hưng cảm (tăng khí sắc, nói nhanh, kích thích...) phân biệt với rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
Phân biệt với cácrối loạn do sử dụng chất
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
CHIẾN LƯỢC KIỂM SOÁT LO ÂU - TRẦM CẢM VÀ GIẢM STRESS
Giải thích hợp lý về các vấn đề cơ thể và triệu chứng cơ thể của bệnh
Tập đối mặt với các tình huống gây lo lắng, căng thẳng (stress)
Các hoạt động thể lực (thư giãn luyện tập)
Tránh lạm dụng rượu, thuốc gây ngủ
ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG
Nguyên tắc chọn thuốc: Ưu tiên đơn trị liệu (chọn một trong những thuốc liệt kê ở dưới nếu chưa hiệu quả thì sử dụng đồng thời một thuốc chống trầm cảm và một thuốc an thần kinh được khuyến cáo nhiều hơn cả).
Khởi liều thấp và tăng liều từ từ cho đến khi có hiệu quả.
Hạn chế lạm dụng nhóm giải lo âu gây nghiện.
Thuốc giải lo âu: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
Benzodiazepines: Lorazepam, Bromazepam, Alprazolam,…
Thuốc có tác dụng nhanh, nhưng có nguy cơ gây lệ thuộc khi sử dụng kéo dài
Non-benzodiazepines: etifoxine HCl (Stresam), Sedanxio…
Thuốc chống trầm cảm: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
SSRI: fluoxetin, escitalopram, paroxetin…
SNRI: venlafaxin
NASSa: mirtazapin
Thuốc an thần kinh: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau
Olanzapin, risperidon, quetiapin..
Nhóm thuốc khác: kháng histamin, beta blocker, zopiclon,...
LIỆU PHÁP TÂM LÝ
4.2. Sơ đồ/phác đồ điều trị
Thuốc chống trầm cảm + liệu pháp tâm lý
4.3. Điều trị cụ thể
Liệu pháp hóa dược
Điều trị kết hợp giữa thuốc giải lo âu, kết hợp với thuốc chống trầm cảm và một số thuốc nhóm khác.
Thuốc giải lo âu gây ngủ nhóm Benzodiazepin:
Diazepam: 5 - 20 mg/24 giờ
Lorazepam: 2 - 6 mg/24 giờ
Bromazepam: 6-12mg/ 24 giờ
Alprazolam: 1 - 4 mg/24 giờ…
Thuốc giải lo âu non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio, zopiclon…
Thuốc chống trầm cảm:
Nhóm SSRI, SNRI, 3 vòng, hoặc nhóm khác: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
Imipramin, liều 25-300 mg/24 giờ
Amitriptylin, liều 25-300 mg/24 giờ
Paroxetin,liều 20-80 mg/24 giờ
Fluoxetin, liều 10- 80 mg/24 giờ
Fluvoxamin,liều 50- 300 mg/24 giờ
Citalopram,liều 20-60 mg/24 giờ
Escitalopram, liều 10-20mg/24 giờ
Sertralin,liều 50- 200 mg/24 giờ
Venlafaxin, liều 37,5-375 mg/24 giờ
Mirtazapin, liều 15 -60 mg/24 giờ
Kháng Histamin: Hydroxyzine: liều khởi đầu 10-20 mg/24 giờ, có thể tăng đến 200-300 mg/24 giờ
Thuốc an thần kinh: Olanzapin, sulpirid, quetiapin …
Các thuốc ức chế β như propranolol: liều khởi đầu 10 mg x2 lần/24 giờ, liều tối đa 80-160 mg/24 giờ.
Nuôi dưỡng tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate, nicergoline, ….
Thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
Dinh dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, vitamine nhóm b và khoáng chất, chế độ ăn dễ tiêu hóa (mềm, nhiều xơ), đủ vitamin và khoáng chất (hoa quả, ….), tránh chất kích thích, uống đủ nước, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…trong những trường hợp cần thiết.
Liệu pháp tâm lý
Liệu pháp giải thích hợp lý
Liệu pháp thư giãn luyện tập
Liệu pháp nhận thức hành vi
Liệu pháp gia đình…
Vận động trị liệu, hoạt động trị liệu…
Thời gian điều trị:
Điều trị đến khi các triệu chứng cải thiện và sau đó duy trì thêm ít nhất 6 tháng để đảm bảo bệnh ổn định hoàn toàn.
Một số bệnh nhân đòi hỏi kéo dài thời gian điều trị hơn, và có thể là lâu dài để tránh tái phát.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm là phổ biến, tuy nhiên bệnh có thể kiểm soát và điều trị cho kết quả tốt.
Cần đề phòng và tránh các biến chứng do
Phát hiện muộn, điều trị không kịp thời bệnh nhân có thể có hành vi tự sát
Biến chứng của việc lạm dụng thuốc giải lo âu
6. PHÒNG BỆNH
Kiểm soát stress
Giáo dục và phổ biến kiến thức để người dân hiểu về bệnh và các nguy cơ gây bệnh
Đánh giá
Chưa có đánh giá nào.