Đau thắt ngực
00 days
21 hrs
40 mins
58 secs
CƠN ĐAU THẮT NGỰC
Nguyên nhân phổ biến nhất gây đau ngực là bệnh mạch vành.
Đau ngực có thể xảy ra do bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản, viêm phổi – màng phổi, căng cơ thành ngực…
Y khoa dùng khái niệm “cơn đau thắt ngực điển hình” để chỉ cơn đau ngực do bệnh mạch vành gây ra.
Đau thắt ngực điển hình là gì?
Đau thắt ngực điển hình là cơn đau xảy ra do bệnh mạch vành.
Có đủ 3 đặc điểm:
Cơn đau xuất hiện sau xương ức, xảy ra do gắng sức hoặc căng thẳng cảm xúc, thuyên giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitroglycerin.
Nếu bệnh nhân có 2/3 đặc điểm này thì được chẩn đoán đau thắt ngực không điển hình. Trường hợp chỉ có 1 trong 3 đặc điểm trên, đó là cơn đau không do bệnh mạch vành.
Đau ngực điển hình có thể nằm trong bối cảnh đau thắt ngực ổn định (bệnh mạch vành mãn tính) hoặc đau thắt ngực không ổn định (hội chứng động mạch vành cấp).
Triệu chứng của cơn đau thắt ngực điển hình
Cơn đau thắt ngực điển hình có các đặc điểm sau:
Kéo dài từ 3-5 phút;
Bệnh nhân có cảm giác bị bóp nghẹt, ép chặt vùng ngực, rát bỏng phía sau xương ức;
Đau lan lên vai, cằm, cánh tay, lan xuống vùng thượng vị;
Xuất hiện có tính quy luật, liên quan đến gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn thịnh soạn, hút thuốc lá;
Giảm, đỡ khi hết tác nhân gây gắng sức hoặc khi dùng nitroglycerin.
Đau thắt ngực điển hình là dấu hiệu của bệnh gì?
Đau thắt ngực điển hình là dấu hiệu cảnh báo bệnh mạch vành (bệnh tim thiếu máu cục bộ). Đây là bệnh lý phổ biến, chỉ tình trạng các động mạch nuôi tim bị tắc hẹp bởi mảng xơ vữa, cản trở dòng máu đến tim.
Nếu không kịp thời tái thông sẽ gây tắc nghẽn hoàn toàn mạch vành, dẫn tới cơn nhồi máu cơ tim cấp đe dọa tính mạng.
Nguyên nhân gây ra đau thắt ngực điển hình
Cơ tim cần được cung cấp đủ oxy để hoạt động tốt.
Động mạch vành đảm nhận nhiệm vụ cung cấp máu giàu oxy nuôi cơ tim.
Nếu lòng mạch vành bị thu hẹp bởi mảng xơ vữa/huyết khối, dòng máu đi đến cơ tim sẽ bị giảm lưu lượng dẫn tới thiếu máu nuôi tim.
Khi đó, những cơn đau thắt ngực điển hình sẽ xuất hiện.
Đau thắt ngực điển hình được chẩn đoán thế nào?
Để chẩn đoán cơn đau thắt ngực điển hình, trước tiên bác sĩ sẽ dựa trên đặc điểm cơn đau.
Nếu cơn đau ngực xuất hiện sau khi bệnh nhân gắng sức, chẳng hạn như đi bộ một quãng đường dài, đạp xe tốc độ cao > 30 phút hoặc sau bữa ăn no, khi gặp thời tiết lạnh hay xúc động mạnh;
Cộng với đặc điểm đau tại các vị trí phía sau xương ức lan lên vùng hàm, cổ, vai, tay… rồi xuống vùng thượng vị;
Cơn đau thuyên giảm khi bệnh nhân nghỉ ngơi hoặc uống nitroglycerin, đây chính là cơn đau thắt ngực điển hình.
Nếu cần thiết, bác sĩ sẽ tiến hành thêm các cận lâm sàng bao gồm siêu âm tim, đo điện tâm đồ, siêu âm tim gắng sức, điện tâm đồ gắng sức, chụp mạch vành, xét nghiệm men tim… nhằm đưa ra kết luận chính xác cơn đau của bệnh nhân có phải đau thắt ngực điển hình hay không.
Các biến chứng nguy hiểm của chứng đau thắt ngực điển hình
Cơn đau thắt ngực điển hình là dấu hiệu của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, đồng thời cảnh báo cơn nhồi máu cơ tim cấp.
Nếu không kịp thời phát hiện và có hướng xử trí đúng đắn, bệnh nhân sẽ đối diện với nguy cơ suy tim, rối loạn nhịp tim, đột quỵ, đột tử.
‘Cần làm gì khi có dấu hiệu của cơn đau thắt ngực điển hình?
Khi xuất hiện các triệu chứng của cơn đau thắt ngực điển hình, bệnh nhân cần được đưa đến bệnh viện ngay.
Bác sĩ sẽ tiến hành khám lâm sàng, làm các xét nghiệm liên quan nhằm xác định mức độ tổn thương của mạch vành.
Dựa trên kết quả, người bệnh sẽ được tư vấn các phương pháp điều trị phù hợp như thay đổi lối sống, uống thuốc theo toa, nong mạch đặt stent và phẫu thuật.
Cách phòng ngừa và làm giảm cơn đau thắt ngực điển hình
Biện pháp hiệu quả nhất giúp phòng ngừa và làm giảm cơn đau thắt ngực điển hình là kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ như xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, thừa cân – béo phì.
Cần xây dựng lối sống khoa học:
Ăn nhiều rau củ quả, ngũ cốc nguyên hạt, dung nạp protein từ cá và thịt trắng;
Hạn chế thực phẩm chế biến sẵn, thịt đỏ, thức ăn chứa nhiều muối và đường;
Không lạm dụng bia rượu;
Tránh xa thuốc lá;
Tập thể dục nhẹ nhàng 30 phút/ngày;
Không thức khuya quá 23 giờ…
Học cách kiểm soát cảm xúc để tránh rơi vào trạng thái xúc động hay giận dữ quá mức, cân bằng thời gian làm việc – nghỉ ngơi để không bị stress ghé thăm.
Nếu sau một thời gian người bệnh điều chỉnh lối sống và uống thuốc theo toa mà cơn đau thắt ngực điển hình không thuyên giảm, bác sĩ sẽ cân nhắc điều trị can thiệp mạch vành nhằm giải quyết triệt để tình trạng thiếu máu cơ tim.
Có 2 phương pháp phổ biến:
Nong mạch vành bằng ống thông, sau đó đặt stent để mở rộng lòng mạch, giúp máu lưu thông dễ dàng đến nuôi tim.
Phẫu thuật bắc cầu mạch vành:
Bác sĩ dùng một đoạn tĩnh mạch hiển ngoài làm cầu nối bắc qua đoạn mạch bị tắc, khơi thông dòng máu đến tim.
TIP
Kiểm soát bệnh đau thắt ngực
Cơn đau thắt ngực là một triệu chứng gây mệt mỏi, khó chịu và khiến nhiều người lo ngại về tình trạng sức khỏe tim mạch.
Một số cơn đau vùng ngực không xuất phát từ các bệnh tim mạch, nó thường không nguy hiểm. Số cơn đau còn lại đa phần sẽ bắt nguồn từ bệnh tim mạch, đặc biệt là liên quan đến động mạch vành, thường sẽ tiềm ẩn nhiều nguy cơ nguy hiểm.
Cơn đau thắt ngực là một trong những dấu hiệu kinh điển cảnh báo sự xuất hiện của bệnh thiếu máu cơ tim, còn được gọi là bệnh động mạch vành.
Động mạch vành là các mạch máu quan trọng chịu trách nhiệm cung cấp máu đến nuôi trái tim.
Khi hệ thống mạch vành hoạt động không hiệu quả, việc cung cấp máu cho tim sẽ bị giảm, dẫn đến các triệu chứng đau thắt ngực xuất hiện ở mức độ và vị trí khác nhau.
Cơn đau thắt ngực điển hình thường xuất hiện ở vùng trước tim, có thể lan sang trái, có thể lan tỏa lên cổ hàm dưới hoặc vùng vai trái, và có thể lan rộng xuống mặt trong cánh tay đến phần ngón út.
Người bệnh thường mô tả cảm giác như có sự ép nặng ở vùng trước ngực, gây khó thở hoặc như có ai đó đặt sức ép mạnh lên lồng ngực.
Thường đi kèm với cảm giác này là toát mồ hôi nhiều, tay chân trở nên tái lạnh, và có thể buồn nôn hoặc nôn mửa.
1.Phân loại cơn đau thắt ngực
Cơn đau thắt ngực được phân thành hai nhóm dựa trên hoàn cảnh xuất phát cơn đau và thời gian mà cơn đau kéo dài:
● Cơn đau thắt ngực ổn định hoặc bệnh mạch vành mạn ổn định:
Thường mỗi bệnh nhân đều có một mức độ gắng sức riêng, và khi đạt đến mức đó, cơn đau thắt ngực xuất hiện với các cảm giác như được mô tả ở trên.
Cơn đau thắt ngưc ổn định thường giảm dần trong khoảng thời gian từ 5 - 15 phút sau khi bệnh nhân nghỉ ngơi hoặc sử dụng thuốc chống đau thắt ngực ngậm/xịt thuốc dưới lưỡi.
● Cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp:
Cơn đau có thể bắt đầu mà không liên quan đến gắng sức, và thời gian kéo dài lâu hơn 20-30 phút hoặc thậm chí còn lâu hơn với cường độ đau nặng.
Cơn đau thắt ngực không ổn định sẽ không giảm đi sau khi nghỉ ngơi hoặc sử dụng thuốc chống đau thắt ngực ngậm/xịt thuốc dưới lưỡi.
Đây là dạng bệnh nguy hiểm đòi hỏi phải chữa trị ngay lập tức tại bệnh viện.
2. Triệu chứng cơn đau thắt ngực
Cảm giác từ triệu chứng cơn đau thắt ngực do bệnh mạch vành thường sẽ bao gồm 3 cơn đau như sau:
● Cảm giác lồng ngực như bị bóp nghẹt hay đè nặng, dẫn đến cảm giác đau thắt, bắt đầu từ vị trí sau xương ức sau đó lan dần lên cằm, vai bên trái và tiếp tục lan rộng xuống cánh tay.
● Cảm giác đau thắt sẽ tăng khi gắng sức, khi bị xúc động mạnh hoặc ở nhiệt độ rất lạnh, các cơn đau sẽ xuất hiện theo quy luật và thường kéo dài từ 3 đến 15 phút.
● Cảm giác đau sẽ giảm nhẹ khi bệnh nhân được nghỉ ngơi hoặc sử dụng nitroglycerin
Bên cạnh triệu chứng cơn đau thắt ngực, bệnh nhân sẽ cảm thấy cơ thể mệt mỏi, khó thở, buồn nôn và nôn mửa
3. Nguyên nhân dẫn đến cơn đau thắt ngực là gì?
Các nguyên nhân gây ra tình trạng này bao gồm:
● Tắc nghẽn động mạch vành do mảng xơ vữa:
Sự tích tụ của mảng xơ vữa trong động mạch vành có thể làm hẹp động mạch, gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim và xuất hiện triệu chứng đau ngực.
Nếu mảng xơ vữa nứt vỡ đột ngột, quá trình đông máu sẽ được khởi động, hình thành huyết khối lấp kín động mạch vành, gây ra nhồi máu cơ tim.
● Co thắt khu trú hoặc lan tỏa trong động mạch vành:
Động mạch vành có thể bị co thắt ở một vị trí cụ thể hoặc lan tỏa ra nhiều phần khác nhau, làm giảm lưu lượng máu cung cấp cho trái tim.
● Rối loạn chức năng vi mạch vành:
Có thể xảy ra rối loạn trong việc hoạt động của các mạch máu nhỏ, gọi là vi mạch vành, gây hiện tượng thiếu máu cơ tim.
4. Yếu tố tăng nguy cơ đau thắt ngực
Hút thuốc:
Tiếp xúc với khói thuốc trong thời gian dài có thể gây hại cho động mạch, dẫn đến tạo cơ hội cho việc các mảng chất béo tích tụ và gắn kết trên thành động mạch, gây tắc nghẽn dòng máu.
● Bệnh đái tháo đường:
Có bệnh đái tháo đường tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành, gây ra đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim.
Bệnh này làm tăng khả năng xơ vữa động mạch và tăng nồng độ cholesterol trong máu.
● Cholesterol cao:
Mức cao của cholesterol gây hiện tượng thu hẹp các động mạch trong cơ thể, đặc biệt trong các động mạch cung cấp máu cho trái tim.
Loại cholesterol "xấu" này tăng nguy cơ đau thắt ngực và bệnh tim.
● Tiền sử gia đình:
Nếu có người trong gia đình mắc bệnh tim, nguy cơ mắc bệnh này cũng tăng cao.
● Tuổi tác:
Lứa tuổi cao, đặc biệt là nam trên 45 tuổi và phụ nữ trên 55 tuổi, có nguy cơ mắc bệnh tim cao hơn.
● Thiếu vận động:
Hiện tượng ít hoạt động vận động hàng ngày có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim.
● Béo phì:
Béo phì gây tác động tiêu cực đối với sức khỏe tim mạch.
● Căng thẳng thường xuyên:
Cuộc sống căng thẳng có thể đóng góp vào nguy cơ bệnh tim.
5. Phương pháp chẩn đoán cơn đau thắt ngực
Để chẩn đoán cơn đau thắt ngực, các bác sĩ thường sẽ chỉ định các phương pháp sau:
Điện tâm đồ (ECG) và điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim và siêu âm tim gắng sức, cắt lớp vi tính đa dãy (CT coronary angiography),chụp động mạch vành qua da (coronary angiography), các xét nghiệm (xét nghiệm men tim để loại trừ hội chứng mạch vành cấp)
Bệnh nhân cũng có thể thực hiện các xét nghiệm chức năng gan, thận và các yếu tố nguy cơ khởi phát như cholesterol, triglyceride, nồng độ đường huyết... để đánh giá toàn diện về các nguy cơ có thể xảy ra và các bệnh lý có liên quan.
6. Điều trị cơn đau thắt ngực
Mục tiêu của việc điều trị cơn đau thắt ngực là cải thiện lưu lượng máu đến trái tim và khả năng hoạt động của trái tim.
6.1 Nghỉ Ngơi:
Bệnh nhân cần được khuyến nghị nghỉ ngơi khi có cơn đau thắt ngực.
Việc giảm hoạt động giúp giảm tải công việc trái tim.
6.2 Sử dụng thuốc:
Cơn đau thắt ngực (hay bệnh tim thiếu máu cục bộ) cần được tối ưu hóa điều trị bệnh.
Bên cạnh chế độ ăn và thay đổi lối sống, các thuốc tim mạch được kê sẽ giúp điều chỉnh những yếu tố trên nằm trong những giới hạn cho phép.
Bác sĩ còn chỉ định dùng thêm những loại thuốc như sau:
● Aspirin:
Được sử dụng để giảm đông máu và giảm nguy cơ hình thành cục máu đông trong mạch máu.
● Nitrate (như nitroglycerin):
Giúp dãn tạm thời các mạch máu bị hẹp, cải thiện dòng chảy qua tim.
● Thuốc ức chế beta:
Được sử dụng để làm chậm nhịp tim và giảm công co bóp.
6.3 Phẫu Thuật:
Nếu thuốc không hiệu quả hoặc bệnh nhân có tắc nghẽn mạch máu nghiêm trọng, có thể cần phẫu thuật.
● Nong Mạch Vành:
Là phương pháp mở rộng các mạch máu bị hẹp hoặc bị tắc.
● Đặt Stent Mạch Vành:
Stent là một ống kim loại nhỏ được đặt vào mạch máu để giữ cho nó mở rộng và thông thoáng.
● Phẫu Thuật Bắc Cầu Mạch Vành:
Trong trường hợp tắc nghẽn mạch máu nghiêm trọng, bệnh nhân có thể cần thực hiện phẫu thuật bắc cầu mạch vành.
Quá trình điều trị đau thắt ngực sẽ phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng của bệnh.
7. Phòng ngừa cơn đau thắt ngực
Loại bỏ hoặc giảm thiểu tác động của các yếu tố nguy cơ tim mạch:
● Bỏ hút thuốc.
● Điều trị và kiểm soát đường huyết nếu bạn mắc bệnh đái tháo đường.
● Điều trị và kiểm soát mức cholesterol nếu bạn có rối loạn mỡ máu.
● Điều trị và kiểm soát huyết áp nếu bạn có tăng huyết áp.
Điều chỉnh chế độ ăn uống bằng cách:
● Giảm thực phẩm giàu chất béo không có lợi, như da, mỡ động vật, lòng đỏ trứng, và thực phẩm biến đổi từ động vật, và tăng cường thực phẩm từ nhóm rau xanh và trái cây tươi.
● Giảm tiêu thụ bia và rượu.
● Thực hiện ít nhất 30 phút vận động thể dục thể thao hàng ngày với mức độ đủ để làm cơ thể toát mồ hôi.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐAU NGỰC
1. ĐẠI CƯƠNG
Đau ngực là một triệu chứng rất thường gặp trên lâm sàng, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, trong đó có những nguyên nhân nguy hiểm, trực tiếp đe dọa tính mạng người bệnh nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời.
Chẩn đoán nguyên nhân gây đau ngực đôi khi rất khó khăn và đòi hỏi cần thời gian, nhưng điểm quan trọng nhất đối với các thầy thuốc lâm sàng cần phải chẩn đoán xác định hoặc loại trừ được các nguyên nhân gây đau ngực nguy hiểm, đe dọa tính mạng bệnh nhân như:
Cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, phình tách động mạch chủ ngực, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi áp lực.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng
2.1.1. Hỏi bệnh
Hỏi kỹ tiền sử:
Tiền sử bệnh tim mạch (tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, bệnh lý mạch vành, huyết khối tĩnh mạch), tiền sử bệnh hô hấp (BPTNMT, hen phế quản, tràn khí màng phổi), tiền sử chấn thương va đập vùng ngực, tiền sử bệnh tiêu hoá (viêm loét dạ dày, viêm dạ dày thực quản trào ngược).
Khai thác bệnh sử:
- Hoàn cảnh xuất hiện đau ngực:
Đau ngực sau bữa ăn có thể do nguyên nhân dạ dày, thực quản hoặc cơn đau thắt ngực.
Đau ngực sau gắng sức thể lực, sau kích thích lạnh, sau stress tâm lý, sau khi quan hệ tình dục thường có liên quan đến bệnh mạch vành.
- Khởi phát cơn đau:
Cơn đau xuất hiện đột ngột cần tìm nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi, phình tách động mạch chủ.
Đau âm ỉ, từ từ cần tìm đau nguồn gốc thành ngực, đau nguồn gốc tiêu hoá.
- Tính chất cơn đau:
Đau dữ dội, đè ép ngực:
Cần tìm nhồi máu cơ tim, phình tách động mạch chủ.
- Vị trí đau:
Đau giữa ngực thường là đau do cơn đau thắt ngực, đau có nguồn gốc từ cơ quan tiêu hoá.
Đau bên phải hay bên trái thường do nguyên nhân phổi, màng phổi.
- Hướng lan:
Đau lan lên cổ, hàm dưới thường là cơn đau thắt ngực, đau lan từ ngực xuống bụng, thắt lưng thường do phình tách động mạch chủ.
- Yếu tố làm cho cơ đau tăng lên:
Đau tăng lên khi nuốt thức ăn thường do nguyên nhân thực quản.
Đau tăng lên khi ho, hắt hơi hoặc hít thở sâu, đau tăng lên khi thay đổi tư thế thường do nguyên nhân bệnh lý màng phổi hay phổi ảnh h-ởng đến màng phổi lá thành.
- Yếu tố làm cho cơn đau giảm đi:
Đau giảm đi sau bữa ăn hoặc dùng các thuốc trung hoà acid dịch vị nguyên nhân thường do bệnh lý dạ dày.
Cơn đau dịu đi sau khi ngậm thuốc nitroglycerin dưới lưỡi hoặc khi đặt bệnh nhân nằm nghỉ ngơi yên tĩnh thường do bệnh lý mạch vành.
2.1.2. Khám lâm sàng
♦ Khám toàn trạng
- Chú ý tình trạng bệnh nhân:
Hốt hoảng, lo lắng trong cơn đau thắt ngực.
- Vã mồ hôi, xanh tái:
Cần tìm nguyên nhân nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi, phình tách động mạch chủ.
- Suy hô hấp nặng lên:
Bệnh lý phổi - màng phổi, nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi.
♦ Khám tim mạch
- Đo huyết áp (HA) tứ chi:
Phát hiện tăng HA, tụt HA, chênh lệch HA giữa các chi.
- Đếm nhịp tim, nhịp mạch:
Phát hiện dấu hiệu mất mạch ngoại vi, loạn nhịp tim.
- Khám mạch nhiều vị trí:
Mạch quay hai bên, mạch bẹn, mạch khoeo chân, mạch mu chân, so sánh tìm vị trí tắc mạch.
Dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch chi dưới.
- Tìm dấu hiệu mạch đảo:
Tràn dịch màng tim, trong cơn hen phế quản, đợt cấp BPTNMT.
♦ Khám hô hấp
- Tìm các dấu hiệu bất thường:
Tam chứng Gailliard (tràn khí màng phổi), hội chứng ba giảm (tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổi), hội chứng đông đặc (viêm phổi, u phổi).
- Khám thành ngực phát hiện các tổn thương tại chỗ đặc biệt là zona đang tiến triển hoặc đã khỏi, tổn thương đụng dập thành ngực do chấn thương,…
♦ Khám tiêu hóa:
Phát hiện các bệnh lý thực quản như viêm loét thực quản, viêm loét dạ dày - hành tá tràng, trào ngược dạ dày thực quản, thủng thực quản.
2.2. Cận lâm sàng
♦ Điện tâm đồ:
Cần làm sớm ngay khi tiếp nhận bệnh nhân, nếu tình trạng bệnh nhân nặng nên làm tại giường.
Chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim khi có hình ảnh ST chênh lên, có sóng Q hoại tử.
Chẩn đoán định hướng nhồi máu phổi nếu có hình ảnh sóng S sâu ở DI và sóng Q ở DIII (hình ảnh SIQIII).
♦ X-quang tim phổi chuẩn:
Rất giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân đau ngực có nguồn gốc từ phổi, màng phổi:
Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi - màng phổi, u phổi.
♦ Xét nghiệm máu:
CK, CK- MB, Troponin I, khi có nghi ngờ cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
Xét nghiệm định lượng D-Dimer khi nghi ngờ nhồi máu phổi.
♦ Khí máu động mạch:
Đánh giá tình trạng hô hấp và thăng bằng toan kiềm.
Nếu có hiệu ứng Shunt (PaCO2 giảm, PaO2 giảm) cần nghĩ tới nguyên nhân nhồi máu phổi.
♦ Siêu âm tim:
Phát hiện nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim, phình tách động mạch chủ.
♦ Chụp CLVT lồng ngực đa đầu dò (MSCT):
Có tiêm cản quang tĩnh mạch rất có giá trị chẩn đoán phình tách động mạch chủ ngực, nhồi máu phổi, nhồi máu cơ tim.
Đồng thời trên phim CLVT cũng giúp đánh giá bệnh lý màng phổi - nhu mô phổi và bệnh lý trung thất.
2.3. Nguyên nhân đau ngực
2.3.1. Đau ngực có nguồn gốc từ thành ngực
- Nhiễm trùng da, cơ.
- Do chấn thương đụng dập cơ.
- Zona thần kinh, viêm dây thần kinh liên sườn.
- Ung thư tuyến vú, viêm-áp xe tuyến vú hoặc tắc tuyến sữa.
- Viêm khớp, thoái hoá khớp ức sườn.
- Lao cột sống ngực.
- Di căn ung thư vào cột sống ngực, xương sườn.
2.3.2. Đau ngực có nguồn gốc tại màng phổi
- Viêm màng phổi do virus, vi khuẩn.
- Tràn mủ màng phổi.
- Tràn dịch màng phổi do lao, do ung thư.
- Tràn khí màng phổi, tràn máu tràn khí kết hợp do chấn thương lồng ngực.
2.3.3. Nguyên nhân gây đau ngực có nguồn gốc từ phổi
- Viêm phổi, áp xe phổi.
- BPTNMT, hen phế quản.
- Ung thư phế quản.
2.3.4. Đau ngực có nguồn gốc từ tim mạch
- Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
- Phình tách động mạch chủ.
- Viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim.
- Tăng áp lực động mạch phổi.
- Nhồi máu phổi.
2.3.5. Đau ngực có nguồn gốc từ cơ quan tiêu hóa
- Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản.
- Co thắt thực quản, thủng rách thực quản.
- Viêm loét thực quản, viêm loét dạ dày.
- Ung thư thực quản, dạ dày.
3. XỬ TRÍ ĐAU NGỰC
3.1. Nguyên tắc xử trí đau ngực
- Cần sớm đưa ra chẩn đoán xác định trước khi quyết định điều trị triệu chứng.
- Kiểm soát hô hấp - huyết động:
Thở ôxy, dẫn lưu khí nếu tràn khí màng phổi.
Cho thuốc hạ áp nếu tăng huyết áp, cho thuôc vận mạch nếu truỵ mạch, tụt huyết áp, điều trị loạn nhịp tim nếu có.
- Điều trị triệu chứng:
Tuỳ theo mức độ đau ngực và nguyên nhân gây đau, nếu đau ngực nhiều có thể cho morphin tiêm.
- Điều trị theo nguyên nhân:
Tuỳ nguyên nhân mà có phương pháp điều trị khác nhau.
3.2. Xử trí một số nguyên nhân đau ngực
3.2.1. Nhồi máu cơ tim cấp
♦ Xử trí ban đầu:
- Cho bệnh nhân nằm tại giường, thở oxy và giảm đau ngực bằng morphin tiêm tĩnh mạch.
- Nitroglycerin 0,4 mg ngậm dưới lưỡi hoặc natispray xịt dưới lưỡi.
Lưu ý không dùng nitroglycerin nếu NMCT thất phải hoặc huyết áp tối đa < 90 mmHg.
- Chống ngưng kết tiểu cầu:
Aspirin 325 - 500 mg nhai hoặc tiêm TM.
Nếu bệnh nhân có chống chỉ định dùng aspirin thì thay bằng clopidogrel 300 mg.
- Chống đông:
Heparin 65-70 UI/kg tiêm TM, sau đó duy trì liều 15-18 UI/kg/h.
- Thuốc chẹn beta:
Nếu huyết áp > 90 mmHg và nhịp tim > 60 nhịp/phút.
♦ Điều trị tái tưới máu:
- Tùy theo thời điểm bệnh nhân đến viện, mức độ tổn thương, trang thiết bị hiện có, tình trạng của bệnh nhân, cân nhắc lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
3.2.2. Cơn đau thắt ngực
- Dùng sớm thuốc chống ngưng kết tiểu cầu:
Aspergic 325-500 mg nhai hoặc tiêm TM.
Nếu bệnh nhân có chống chỉ định dùng aspergic thì thay bằng clopidogrel 300 mg.
- Giảm đau ngực bằng nitrat và/hoặc chẹn beta.
- Chống đông máu bằng heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH).
3.2.3. Phình tách động mạch chủ
- Dùng thuốc giảm đau, nếu đau ngực nhiều có thể tiêm morphin.
- Kiểm soát huyết áp và giảm nhịp tim, tốt nhất là dùng nhóm chẹn beta.
- Hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa phẫu thuật mạch máu xét can thiệp.
3.2.4. Nhồi máu phổi
- Giảm đau ngực bằng paracetamol.
Nếu không đỡ thì tiêm morphin.
- Cho bệnh nhân thở oxy, nhằm đạt được SPO2 > 90%.
- Dùng thuốc chống đông heparin, sau đó dùng gối thuốc chống đông kháng vitamin K.
Khi đạt được INR trong khoảng liều điều trị từ 2-3 thì xem xét cắt heparin sớm.
- Nếu nhồi máu diện rộng có thể cân nhắc dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật khi có rối loại huyết động.
3.2.5. Tràn khí màng phổi
- Cho bệnh nhân thở oxy, sau đó tiến hành chọc hút khí màng phổi bằng kim hoặc mở màng phổi tối thiểu dẫn lưu khí tuỳ theo mức độ tràn khí.
- Những trường hợp bị tràn khí màng phổi tái phát nhiều lần, tràn khí màng phổi ở bệnh nhân BPTNMT, hen phế quản, giãn phế nang, có nhiều kén khí bóng khí cần đặt vền đề phòng ngừa tái phát bằng phương pháp nội soi màng phổi thắt đốt các kén khí, bóng khí hoặc sử dụng các loại hoá chất (bột talc, Iodopovidon...) gây dính màng phổi qua nội soi hoặc qua ống dẫn lưu màng phổi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. James L.M. (2011), “Diagnostic approach to chest pain in adults”, UpToDate version 19.1.
2. Hollander J.E., Chase M. (2011), “Evaluation of chest pain in the emergency department”, UpToDate version 19.1.
3. Robert J. Mason (2010), “Murray and Nadel's Textbook of respiratory medicine”, 5th ed, Saunders, Elsevier.
4. Ryan T.J., Reeder G.S. (2011), “Management of suspected acute coronary syndrome in the emergency department”. UpToDate version 19.1.
5. Topol E.J., Califf R.M., Isner J. et al. (2002), “Textbook of Cardiovascular Medicine”, 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins.
Nguyên nhân phổ biến nhất gây đau ngực là bệnh mạch vành.
Đau ngực có thể xảy ra do bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản, viêm phổi – màng phổi, căng cơ thành ngực…
Y khoa dùng khái niệm “cơn đau thắt ngực điển hình” để chỉ cơn đau ngực do bệnh mạch vành gây ra.
Đau thắt ngực điển hình là gì?
Đau thắt ngực điển hình là cơn đau xảy ra do bệnh mạch vành.
Có đủ 3 đặc điểm:
Cơn đau xuất hiện sau xương ức, xảy ra do gắng sức hoặc căng thẳng cảm xúc, thuyên giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitroglycerin.
Nếu bệnh nhân có 2/3 đặc điểm này thì được chẩn đoán đau thắt ngực không điển hình. Trường hợp chỉ có 1 trong 3 đặc điểm trên, đó là cơn đau không do bệnh mạch vành.
Đau ngực điển hình có thể nằm trong bối cảnh đau thắt ngực ổn định (bệnh mạch vành mãn tính) hoặc đau thắt ngực không ổn định (hội chứng động mạch vành cấp).
Triệu chứng của cơn đau thắt ngực điển hình
Cơn đau thắt ngực điển hình có các đặc điểm sau:
Kéo dài từ 3-5 phút;
Bệnh nhân có cảm giác bị bóp nghẹt, ép chặt vùng ngực, rát bỏng phía sau xương ức;
Đau lan lên vai, cằm, cánh tay, lan xuống vùng thượng vị;
Xuất hiện có tính quy luật, liên quan đến gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn thịnh soạn, hút thuốc lá;
Giảm, đỡ khi hết tác nhân gây gắng sức hoặc khi dùng nitroglycerin.
Đau thắt ngực điển hình là dấu hiệu của bệnh gì?
Đau thắt ngực điển hình là dấu hiệu cảnh báo bệnh mạch vành (bệnh tim thiếu máu cục bộ). Đây là bệnh lý phổ biến, chỉ tình trạng các động mạch nuôi tim bị tắc hẹp bởi mảng xơ vữa, cản trở dòng máu đến tim.
Nếu không kịp thời tái thông sẽ gây tắc nghẽn hoàn toàn mạch vành, dẫn tới cơn nhồi máu cơ tim cấp đe dọa tính mạng.
Nguyên nhân gây ra đau thắt ngực điển hình
Cơ tim cần được cung cấp đủ oxy để hoạt động tốt.
Động mạch vành đảm nhận nhiệm vụ cung cấp máu giàu oxy nuôi cơ tim.
Nếu lòng mạch vành bị thu hẹp bởi mảng xơ vữa/huyết khối, dòng máu đi đến cơ tim sẽ bị giảm lưu lượng dẫn tới thiếu máu nuôi tim.
Khi đó, những cơn đau thắt ngực điển hình sẽ xuất hiện.
Đau thắt ngực điển hình được chẩn đoán thế nào?
Để chẩn đoán cơn đau thắt ngực điển hình, trước tiên bác sĩ sẽ dựa trên đặc điểm cơn đau.
Nếu cơn đau ngực xuất hiện sau khi bệnh nhân gắng sức, chẳng hạn như đi bộ một quãng đường dài, đạp xe tốc độ cao > 30 phút hoặc sau bữa ăn no, khi gặp thời tiết lạnh hay xúc động mạnh;
Cộng với đặc điểm đau tại các vị trí phía sau xương ức lan lên vùng hàm, cổ, vai, tay… rồi xuống vùng thượng vị;
Cơn đau thuyên giảm khi bệnh nhân nghỉ ngơi hoặc uống nitroglycerin, đây chính là cơn đau thắt ngực điển hình.
Nếu cần thiết, bác sĩ sẽ tiến hành thêm các cận lâm sàng bao gồm siêu âm tim, đo điện tâm đồ, siêu âm tim gắng sức, điện tâm đồ gắng sức, chụp mạch vành, xét nghiệm men tim… nhằm đưa ra kết luận chính xác cơn đau của bệnh nhân có phải đau thắt ngực điển hình hay không.
Các biến chứng nguy hiểm của chứng đau thắt ngực điển hình
Cơn đau thắt ngực điển hình là dấu hiệu của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, đồng thời cảnh báo cơn nhồi máu cơ tim cấp.
Nếu không kịp thời phát hiện và có hướng xử trí đúng đắn, bệnh nhân sẽ đối diện với nguy cơ suy tim, rối loạn nhịp tim, đột quỵ, đột tử.
‘Cần làm gì khi có dấu hiệu của cơn đau thắt ngực điển hình?
Khi xuất hiện các triệu chứng của cơn đau thắt ngực điển hình, bệnh nhân cần được đưa đến bệnh viện ngay.
Bác sĩ sẽ tiến hành khám lâm sàng, làm các xét nghiệm liên quan nhằm xác định mức độ tổn thương của mạch vành.
Dựa trên kết quả, người bệnh sẽ được tư vấn các phương pháp điều trị phù hợp như thay đổi lối sống, uống thuốc theo toa, nong mạch đặt stent và phẫu thuật.
Cách phòng ngừa và làm giảm cơn đau thắt ngực điển hình
Biện pháp hiệu quả nhất giúp phòng ngừa và làm giảm cơn đau thắt ngực điển hình là kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ như xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, thừa cân – béo phì.
Cần xây dựng lối sống khoa học:
Ăn nhiều rau củ quả, ngũ cốc nguyên hạt, dung nạp protein từ cá và thịt trắng;
Hạn chế thực phẩm chế biến sẵn, thịt đỏ, thức ăn chứa nhiều muối và đường;
Không lạm dụng bia rượu;
Tránh xa thuốc lá;
Tập thể dục nhẹ nhàng 30 phút/ngày;
Không thức khuya quá 23 giờ…
Học cách kiểm soát cảm xúc để tránh rơi vào trạng thái xúc động hay giận dữ quá mức, cân bằng thời gian làm việc – nghỉ ngơi để không bị stress ghé thăm.
Nếu sau một thời gian người bệnh điều chỉnh lối sống và uống thuốc theo toa mà cơn đau thắt ngực điển hình không thuyên giảm, bác sĩ sẽ cân nhắc điều trị can thiệp mạch vành nhằm giải quyết triệt để tình trạng thiếu máu cơ tim.
Có 2 phương pháp phổ biến:
Nong mạch vành bằng ống thông, sau đó đặt stent để mở rộng lòng mạch, giúp máu lưu thông dễ dàng đến nuôi tim.
Phẫu thuật bắc cầu mạch vành:
Bác sĩ dùng một đoạn tĩnh mạch hiển ngoài làm cầu nối bắc qua đoạn mạch bị tắc, khơi thông dòng máu đến tim.
TIP
Kiểm soát bệnh đau thắt ngực
Cơn đau thắt ngực là một triệu chứng gây mệt mỏi, khó chịu và khiến nhiều người lo ngại về tình trạng sức khỏe tim mạch.
Một số cơn đau vùng ngực không xuất phát từ các bệnh tim mạch, nó thường không nguy hiểm. Số cơn đau còn lại đa phần sẽ bắt nguồn từ bệnh tim mạch, đặc biệt là liên quan đến động mạch vành, thường sẽ tiềm ẩn nhiều nguy cơ nguy hiểm.
Cơn đau thắt ngực là một trong những dấu hiệu kinh điển cảnh báo sự xuất hiện của bệnh thiếu máu cơ tim, còn được gọi là bệnh động mạch vành.
Động mạch vành là các mạch máu quan trọng chịu trách nhiệm cung cấp máu đến nuôi trái tim.
Khi hệ thống mạch vành hoạt động không hiệu quả, việc cung cấp máu cho tim sẽ bị giảm, dẫn đến các triệu chứng đau thắt ngực xuất hiện ở mức độ và vị trí khác nhau.
Cơn đau thắt ngực điển hình thường xuất hiện ở vùng trước tim, có thể lan sang trái, có thể lan tỏa lên cổ hàm dưới hoặc vùng vai trái, và có thể lan rộng xuống mặt trong cánh tay đến phần ngón út.
Người bệnh thường mô tả cảm giác như có sự ép nặng ở vùng trước ngực, gây khó thở hoặc như có ai đó đặt sức ép mạnh lên lồng ngực.
Thường đi kèm với cảm giác này là toát mồ hôi nhiều, tay chân trở nên tái lạnh, và có thể buồn nôn hoặc nôn mửa.
1.Phân loại cơn đau thắt ngực
Cơn đau thắt ngực được phân thành hai nhóm dựa trên hoàn cảnh xuất phát cơn đau và thời gian mà cơn đau kéo dài:
● Cơn đau thắt ngực ổn định hoặc bệnh mạch vành mạn ổn định:
Thường mỗi bệnh nhân đều có một mức độ gắng sức riêng, và khi đạt đến mức đó, cơn đau thắt ngực xuất hiện với các cảm giác như được mô tả ở trên.
Cơn đau thắt ngưc ổn định thường giảm dần trong khoảng thời gian từ 5 - 15 phút sau khi bệnh nhân nghỉ ngơi hoặc sử dụng thuốc chống đau thắt ngực ngậm/xịt thuốc dưới lưỡi.
● Cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp:
Cơn đau có thể bắt đầu mà không liên quan đến gắng sức, và thời gian kéo dài lâu hơn 20-30 phút hoặc thậm chí còn lâu hơn với cường độ đau nặng.
Cơn đau thắt ngực không ổn định sẽ không giảm đi sau khi nghỉ ngơi hoặc sử dụng thuốc chống đau thắt ngực ngậm/xịt thuốc dưới lưỡi.
Đây là dạng bệnh nguy hiểm đòi hỏi phải chữa trị ngay lập tức tại bệnh viện.
2. Triệu chứng cơn đau thắt ngực
Cảm giác từ triệu chứng cơn đau thắt ngực do bệnh mạch vành thường sẽ bao gồm 3 cơn đau như sau:
● Cảm giác lồng ngực như bị bóp nghẹt hay đè nặng, dẫn đến cảm giác đau thắt, bắt đầu từ vị trí sau xương ức sau đó lan dần lên cằm, vai bên trái và tiếp tục lan rộng xuống cánh tay.
● Cảm giác đau thắt sẽ tăng khi gắng sức, khi bị xúc động mạnh hoặc ở nhiệt độ rất lạnh, các cơn đau sẽ xuất hiện theo quy luật và thường kéo dài từ 3 đến 15 phút.
● Cảm giác đau sẽ giảm nhẹ khi bệnh nhân được nghỉ ngơi hoặc sử dụng nitroglycerin
Bên cạnh triệu chứng cơn đau thắt ngực, bệnh nhân sẽ cảm thấy cơ thể mệt mỏi, khó thở, buồn nôn và nôn mửa
3. Nguyên nhân dẫn đến cơn đau thắt ngực là gì?
Các nguyên nhân gây ra tình trạng này bao gồm:
● Tắc nghẽn động mạch vành do mảng xơ vữa:
Sự tích tụ của mảng xơ vữa trong động mạch vành có thể làm hẹp động mạch, gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim và xuất hiện triệu chứng đau ngực.
Nếu mảng xơ vữa nứt vỡ đột ngột, quá trình đông máu sẽ được khởi động, hình thành huyết khối lấp kín động mạch vành, gây ra nhồi máu cơ tim.
● Co thắt khu trú hoặc lan tỏa trong động mạch vành:
Động mạch vành có thể bị co thắt ở một vị trí cụ thể hoặc lan tỏa ra nhiều phần khác nhau, làm giảm lưu lượng máu cung cấp cho trái tim.
● Rối loạn chức năng vi mạch vành:
Có thể xảy ra rối loạn trong việc hoạt động của các mạch máu nhỏ, gọi là vi mạch vành, gây hiện tượng thiếu máu cơ tim.
4. Yếu tố tăng nguy cơ đau thắt ngực
Hút thuốc:
Tiếp xúc với khói thuốc trong thời gian dài có thể gây hại cho động mạch, dẫn đến tạo cơ hội cho việc các mảng chất béo tích tụ và gắn kết trên thành động mạch, gây tắc nghẽn dòng máu.
● Bệnh đái tháo đường:
Có bệnh đái tháo đường tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành, gây ra đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim.
Bệnh này làm tăng khả năng xơ vữa động mạch và tăng nồng độ cholesterol trong máu.
● Cholesterol cao:
Mức cao của cholesterol gây hiện tượng thu hẹp các động mạch trong cơ thể, đặc biệt trong các động mạch cung cấp máu cho trái tim.
Loại cholesterol "xấu" này tăng nguy cơ đau thắt ngực và bệnh tim.
● Tiền sử gia đình:
Nếu có người trong gia đình mắc bệnh tim, nguy cơ mắc bệnh này cũng tăng cao.
● Tuổi tác:
Lứa tuổi cao, đặc biệt là nam trên 45 tuổi và phụ nữ trên 55 tuổi, có nguy cơ mắc bệnh tim cao hơn.
● Thiếu vận động:
Hiện tượng ít hoạt động vận động hàng ngày có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim.
● Béo phì:
Béo phì gây tác động tiêu cực đối với sức khỏe tim mạch.
● Căng thẳng thường xuyên:
Cuộc sống căng thẳng có thể đóng góp vào nguy cơ bệnh tim.
5. Phương pháp chẩn đoán cơn đau thắt ngực
Để chẩn đoán cơn đau thắt ngực, các bác sĩ thường sẽ chỉ định các phương pháp sau:
Điện tâm đồ (ECG) và điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim và siêu âm tim gắng sức, cắt lớp vi tính đa dãy (CT coronary angiography),chụp động mạch vành qua da (coronary angiography), các xét nghiệm (xét nghiệm men tim để loại trừ hội chứng mạch vành cấp)
Bệnh nhân cũng có thể thực hiện các xét nghiệm chức năng gan, thận và các yếu tố nguy cơ khởi phát như cholesterol, triglyceride, nồng độ đường huyết... để đánh giá toàn diện về các nguy cơ có thể xảy ra và các bệnh lý có liên quan.
6. Điều trị cơn đau thắt ngực
Mục tiêu của việc điều trị cơn đau thắt ngực là cải thiện lưu lượng máu đến trái tim và khả năng hoạt động của trái tim.
6.1 Nghỉ Ngơi:
Bệnh nhân cần được khuyến nghị nghỉ ngơi khi có cơn đau thắt ngực.
Việc giảm hoạt động giúp giảm tải công việc trái tim.
6.2 Sử dụng thuốc:
Cơn đau thắt ngực (hay bệnh tim thiếu máu cục bộ) cần được tối ưu hóa điều trị bệnh.
Bên cạnh chế độ ăn và thay đổi lối sống, các thuốc tim mạch được kê sẽ giúp điều chỉnh những yếu tố trên nằm trong những giới hạn cho phép.
Bác sĩ còn chỉ định dùng thêm những loại thuốc như sau:
● Aspirin:
Được sử dụng để giảm đông máu và giảm nguy cơ hình thành cục máu đông trong mạch máu.
● Nitrate (như nitroglycerin):
Giúp dãn tạm thời các mạch máu bị hẹp, cải thiện dòng chảy qua tim.
● Thuốc ức chế beta:
Được sử dụng để làm chậm nhịp tim và giảm công co bóp.
6.3 Phẫu Thuật:
Nếu thuốc không hiệu quả hoặc bệnh nhân có tắc nghẽn mạch máu nghiêm trọng, có thể cần phẫu thuật.
● Nong Mạch Vành:
Là phương pháp mở rộng các mạch máu bị hẹp hoặc bị tắc.
● Đặt Stent Mạch Vành:
Stent là một ống kim loại nhỏ được đặt vào mạch máu để giữ cho nó mở rộng và thông thoáng.
● Phẫu Thuật Bắc Cầu Mạch Vành:
Trong trường hợp tắc nghẽn mạch máu nghiêm trọng, bệnh nhân có thể cần thực hiện phẫu thuật bắc cầu mạch vành.
Quá trình điều trị đau thắt ngực sẽ phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng của bệnh.
7. Phòng ngừa cơn đau thắt ngực
Loại bỏ hoặc giảm thiểu tác động của các yếu tố nguy cơ tim mạch:
● Bỏ hút thuốc.
● Điều trị và kiểm soát đường huyết nếu bạn mắc bệnh đái tháo đường.
● Điều trị và kiểm soát mức cholesterol nếu bạn có rối loạn mỡ máu.
● Điều trị và kiểm soát huyết áp nếu bạn có tăng huyết áp.
Điều chỉnh chế độ ăn uống bằng cách:
● Giảm thực phẩm giàu chất béo không có lợi, như da, mỡ động vật, lòng đỏ trứng, và thực phẩm biến đổi từ động vật, và tăng cường thực phẩm từ nhóm rau xanh và trái cây tươi.
● Giảm tiêu thụ bia và rượu.
● Thực hiện ít nhất 30 phút vận động thể dục thể thao hàng ngày với mức độ đủ để làm cơ thể toát mồ hôi.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐAU NGỰC
1. ĐẠI CƯƠNG
Đau ngực là một triệu chứng rất thường gặp trên lâm sàng, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, trong đó có những nguyên nhân nguy hiểm, trực tiếp đe dọa tính mạng người bệnh nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời.
Chẩn đoán nguyên nhân gây đau ngực đôi khi rất khó khăn và đòi hỏi cần thời gian, nhưng điểm quan trọng nhất đối với các thầy thuốc lâm sàng cần phải chẩn đoán xác định hoặc loại trừ được các nguyên nhân gây đau ngực nguy hiểm, đe dọa tính mạng bệnh nhân như:
Cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, phình tách động mạch chủ ngực, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi áp lực.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng
2.1.1. Hỏi bệnh
Hỏi kỹ tiền sử:
Tiền sử bệnh tim mạch (tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, bệnh lý mạch vành, huyết khối tĩnh mạch), tiền sử bệnh hô hấp (BPTNMT, hen phế quản, tràn khí màng phổi), tiền sử chấn thương va đập vùng ngực, tiền sử bệnh tiêu hoá (viêm loét dạ dày, viêm dạ dày thực quản trào ngược).
Khai thác bệnh sử:
- Hoàn cảnh xuất hiện đau ngực:
Đau ngực sau bữa ăn có thể do nguyên nhân dạ dày, thực quản hoặc cơn đau thắt ngực.
Đau ngực sau gắng sức thể lực, sau kích thích lạnh, sau stress tâm lý, sau khi quan hệ tình dục thường có liên quan đến bệnh mạch vành.
- Khởi phát cơn đau:
Cơn đau xuất hiện đột ngột cần tìm nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi, phình tách động mạch chủ.
Đau âm ỉ, từ từ cần tìm đau nguồn gốc thành ngực, đau nguồn gốc tiêu hoá.
- Tính chất cơn đau:
Đau dữ dội, đè ép ngực:
Cần tìm nhồi máu cơ tim, phình tách động mạch chủ.
- Vị trí đau:
Đau giữa ngực thường là đau do cơn đau thắt ngực, đau có nguồn gốc từ cơ quan tiêu hoá.
Đau bên phải hay bên trái thường do nguyên nhân phổi, màng phổi.
- Hướng lan:
Đau lan lên cổ, hàm dưới thường là cơn đau thắt ngực, đau lan từ ngực xuống bụng, thắt lưng thường do phình tách động mạch chủ.
- Yếu tố làm cho cơ đau tăng lên:
Đau tăng lên khi nuốt thức ăn thường do nguyên nhân thực quản.
Đau tăng lên khi ho, hắt hơi hoặc hít thở sâu, đau tăng lên khi thay đổi tư thế thường do nguyên nhân bệnh lý màng phổi hay phổi ảnh h-ởng đến màng phổi lá thành.
- Yếu tố làm cho cơn đau giảm đi:
Đau giảm đi sau bữa ăn hoặc dùng các thuốc trung hoà acid dịch vị nguyên nhân thường do bệnh lý dạ dày.
Cơn đau dịu đi sau khi ngậm thuốc nitroglycerin dưới lưỡi hoặc khi đặt bệnh nhân nằm nghỉ ngơi yên tĩnh thường do bệnh lý mạch vành.
2.1.2. Khám lâm sàng
♦ Khám toàn trạng
- Chú ý tình trạng bệnh nhân:
Hốt hoảng, lo lắng trong cơn đau thắt ngực.
- Vã mồ hôi, xanh tái:
Cần tìm nguyên nhân nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi, phình tách động mạch chủ.
- Suy hô hấp nặng lên:
Bệnh lý phổi - màng phổi, nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi.
♦ Khám tim mạch
- Đo huyết áp (HA) tứ chi:
Phát hiện tăng HA, tụt HA, chênh lệch HA giữa các chi.
- Đếm nhịp tim, nhịp mạch:
Phát hiện dấu hiệu mất mạch ngoại vi, loạn nhịp tim.
- Khám mạch nhiều vị trí:
Mạch quay hai bên, mạch bẹn, mạch khoeo chân, mạch mu chân, so sánh tìm vị trí tắc mạch.
Dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch chi dưới.
- Tìm dấu hiệu mạch đảo:
Tràn dịch màng tim, trong cơn hen phế quản, đợt cấp BPTNMT.
♦ Khám hô hấp
- Tìm các dấu hiệu bất thường:
Tam chứng Gailliard (tràn khí màng phổi), hội chứng ba giảm (tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổi), hội chứng đông đặc (viêm phổi, u phổi).
- Khám thành ngực phát hiện các tổn thương tại chỗ đặc biệt là zona đang tiến triển hoặc đã khỏi, tổn thương đụng dập thành ngực do chấn thương,…
♦ Khám tiêu hóa:
Phát hiện các bệnh lý thực quản như viêm loét thực quản, viêm loét dạ dày - hành tá tràng, trào ngược dạ dày thực quản, thủng thực quản.
2.2. Cận lâm sàng
♦ Điện tâm đồ:
Cần làm sớm ngay khi tiếp nhận bệnh nhân, nếu tình trạng bệnh nhân nặng nên làm tại giường.
Chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim khi có hình ảnh ST chênh lên, có sóng Q hoại tử.
Chẩn đoán định hướng nhồi máu phổi nếu có hình ảnh sóng S sâu ở DI và sóng Q ở DIII (hình ảnh SIQIII).
♦ X-quang tim phổi chuẩn:
Rất giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân đau ngực có nguồn gốc từ phổi, màng phổi:
Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi - màng phổi, u phổi.
♦ Xét nghiệm máu:
CK, CK- MB, Troponin I, khi có nghi ngờ cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
Xét nghiệm định lượng D-Dimer khi nghi ngờ nhồi máu phổi.
♦ Khí máu động mạch:
Đánh giá tình trạng hô hấp và thăng bằng toan kiềm.
Nếu có hiệu ứng Shunt (PaCO2 giảm, PaO2 giảm) cần nghĩ tới nguyên nhân nhồi máu phổi.
♦ Siêu âm tim:
Phát hiện nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng tim, phình tách động mạch chủ.
♦ Chụp CLVT lồng ngực đa đầu dò (MSCT):
Có tiêm cản quang tĩnh mạch rất có giá trị chẩn đoán phình tách động mạch chủ ngực, nhồi máu phổi, nhồi máu cơ tim.
Đồng thời trên phim CLVT cũng giúp đánh giá bệnh lý màng phổi - nhu mô phổi và bệnh lý trung thất.
2.3. Nguyên nhân đau ngực
2.3.1. Đau ngực có nguồn gốc từ thành ngực
- Nhiễm trùng da, cơ.
- Do chấn thương đụng dập cơ.
- Zona thần kinh, viêm dây thần kinh liên sườn.
- Ung thư tuyến vú, viêm-áp xe tuyến vú hoặc tắc tuyến sữa.
- Viêm khớp, thoái hoá khớp ức sườn.
- Lao cột sống ngực.
- Di căn ung thư vào cột sống ngực, xương sườn.
2.3.2. Đau ngực có nguồn gốc tại màng phổi
- Viêm màng phổi do virus, vi khuẩn.
- Tràn mủ màng phổi.
- Tràn dịch màng phổi do lao, do ung thư.
- Tràn khí màng phổi, tràn máu tràn khí kết hợp do chấn thương lồng ngực.
2.3.3. Nguyên nhân gây đau ngực có nguồn gốc từ phổi
- Viêm phổi, áp xe phổi.
- BPTNMT, hen phế quản.
- Ung thư phế quản.
2.3.4. Đau ngực có nguồn gốc từ tim mạch
- Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
- Phình tách động mạch chủ.
- Viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim.
- Tăng áp lực động mạch phổi.
- Nhồi máu phổi.
2.3.5. Đau ngực có nguồn gốc từ cơ quan tiêu hóa
- Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản.
- Co thắt thực quản, thủng rách thực quản.
- Viêm loét thực quản, viêm loét dạ dày.
- Ung thư thực quản, dạ dày.
3. XỬ TRÍ ĐAU NGỰC
3.1. Nguyên tắc xử trí đau ngực
- Cần sớm đưa ra chẩn đoán xác định trước khi quyết định điều trị triệu chứng.
- Kiểm soát hô hấp - huyết động:
Thở ôxy, dẫn lưu khí nếu tràn khí màng phổi.
Cho thuốc hạ áp nếu tăng huyết áp, cho thuôc vận mạch nếu truỵ mạch, tụt huyết áp, điều trị loạn nhịp tim nếu có.
- Điều trị triệu chứng:
Tuỳ theo mức độ đau ngực và nguyên nhân gây đau, nếu đau ngực nhiều có thể cho morphin tiêm.
- Điều trị theo nguyên nhân:
Tuỳ nguyên nhân mà có phương pháp điều trị khác nhau.
3.2. Xử trí một số nguyên nhân đau ngực
3.2.1. Nhồi máu cơ tim cấp
♦ Xử trí ban đầu:
- Cho bệnh nhân nằm tại giường, thở oxy và giảm đau ngực bằng morphin tiêm tĩnh mạch.
- Nitroglycerin 0,4 mg ngậm dưới lưỡi hoặc natispray xịt dưới lưỡi.
Lưu ý không dùng nitroglycerin nếu NMCT thất phải hoặc huyết áp tối đa < 90 mmHg.
- Chống ngưng kết tiểu cầu:
Aspirin 325 - 500 mg nhai hoặc tiêm TM.
Nếu bệnh nhân có chống chỉ định dùng aspirin thì thay bằng clopidogrel 300 mg.
- Chống đông:
Heparin 65-70 UI/kg tiêm TM, sau đó duy trì liều 15-18 UI/kg/h.
- Thuốc chẹn beta:
Nếu huyết áp > 90 mmHg và nhịp tim > 60 nhịp/phút.
♦ Điều trị tái tưới máu:
- Tùy theo thời điểm bệnh nhân đến viện, mức độ tổn thương, trang thiết bị hiện có, tình trạng của bệnh nhân, cân nhắc lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
3.2.2. Cơn đau thắt ngực
- Dùng sớm thuốc chống ngưng kết tiểu cầu:
Aspergic 325-500 mg nhai hoặc tiêm TM.
Nếu bệnh nhân có chống chỉ định dùng aspergic thì thay bằng clopidogrel 300 mg.
- Giảm đau ngực bằng nitrat và/hoặc chẹn beta.
- Chống đông máu bằng heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH).
3.2.3. Phình tách động mạch chủ
- Dùng thuốc giảm đau, nếu đau ngực nhiều có thể tiêm morphin.
- Kiểm soát huyết áp và giảm nhịp tim, tốt nhất là dùng nhóm chẹn beta.
- Hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa phẫu thuật mạch máu xét can thiệp.
3.2.4. Nhồi máu phổi
- Giảm đau ngực bằng paracetamol.
Nếu không đỡ thì tiêm morphin.
- Cho bệnh nhân thở oxy, nhằm đạt được SPO2 > 90%.
- Dùng thuốc chống đông heparin, sau đó dùng gối thuốc chống đông kháng vitamin K.
Khi đạt được INR trong khoảng liều điều trị từ 2-3 thì xem xét cắt heparin sớm.
- Nếu nhồi máu diện rộng có thể cân nhắc dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật khi có rối loại huyết động.
3.2.5. Tràn khí màng phổi
- Cho bệnh nhân thở oxy, sau đó tiến hành chọc hút khí màng phổi bằng kim hoặc mở màng phổi tối thiểu dẫn lưu khí tuỳ theo mức độ tràn khí.
- Những trường hợp bị tràn khí màng phổi tái phát nhiều lần, tràn khí màng phổi ở bệnh nhân BPTNMT, hen phế quản, giãn phế nang, có nhiều kén khí bóng khí cần đặt vền đề phòng ngừa tái phát bằng phương pháp nội soi màng phổi thắt đốt các kén khí, bóng khí hoặc sử dụng các loại hoá chất (bột talc, Iodopovidon...) gây dính màng phổi qua nội soi hoặc qua ống dẫn lưu màng phổi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. James L.M. (2011), “Diagnostic approach to chest pain in adults”, UpToDate version 19.1.
2. Hollander J.E., Chase M. (2011), “Evaluation of chest pain in the emergency department”, UpToDate version 19.1.
3. Robert J. Mason (2010), “Murray and Nadel's Textbook of respiratory medicine”, 5th ed, Saunders, Elsevier.
4. Ryan T.J., Reeder G.S. (2011), “Management of suspected acute coronary syndrome in the emergency department”. UpToDate version 19.1.
5. Topol E.J., Califf R.M., Isner J. et al. (2002), “Textbook of Cardiovascular Medicine”, 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins.
Đánh giá
Chưa có đánh giá nào.