Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi
00 days
21 hrs
40 mins
58 secs
HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI
Hoại tử chỏm xương đùi là tình trạng xảy ra do thiếu máu nuôi dưỡng, dẫn hoại tử xương và sụn.
Ban đầu vùng chỏm xương thưa dần, hình thành những nang xương, lâu dần sẽ gây gãy xương dưới sụn, xẹp chỏm xương đùi, mất chức năng khớp háng.
Người bệnh nếu không có biện pháp can thiệp kịp thời có thể đối mặt với nguy cơ tàn phế rất cao.
Dấu hiệu của bệnh hoại tử chỏm xương đùi
Hoại tử chỏm xương đùi thường không có triệu chứng rõ ràng ở giai đoạn sớm.
Khi đã tiến triển, cơn đau trở nên rõ rệt, đặc biệt nghiêm trọng khi có áp lực lên xương.
Những triệu chứng thường gặp ở người bệnh hoại tử chỏm xương đùi gồm:
Đau nhức khớp háng:
Đây là triệu chứng chính, xuất hiện đầu tiên.
Cơn đau xuất hiện ở mặt trong vùng bẹn lan xuống mặt trong đùi.
Một số trường hợp có thể bị đau vùng mông.
Cơn đau xuất hiện ở một hay cả hai bên khớp háng.
Cơn đau trở nên nghiêm trọng khi vận động, đứng lâu và thuyên giảm khi nghỉ ngơi.
Hạn chế tầm vận động khớp háng:
Cơn đau có thể khiến người bệnh gặp khó khăn khi vận động khớp háng như xoay trong, xoay ngoài, dạng hoặc khép.
Đặc biệt, người hoại tử chỏm xương đùi rất khó ngồi xổm, gần như không thể thực hiện tư thế này.
Vào giai đoạn sau, cơn đau tăng dữ dội, hạn chế phần lớn những hoạt động khớp háng, gồm cả các động tác gập, duỗi.
Nguyên nhân gây bệnh
Chấn thương:
Các chấn thương như trật khớp, gãy cổ xương đùi… có thể ảnh hưởng tới việc cung cấp máu tới xương, dẫn tới hoại tử xương.
Hoại tử xương thường xuất hiện sau chấn thương khoảng 2 năm, không bị ảnh hưởng bởi tuổi và giới tính.
Dùng corticosteroid mạn tính:
Việc dùng corticosteroid lâu dài bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch đều có làm tăng nguy cơ hoại tử xương ở người bệnh.
Lạm dụng rượu bia:
Thói quen xấu này có thể khiến chất béo tích tụ trong mạch máu, làm giảm lưu lượng máu tới xương.
Cục máu đông, viêm và tổn thương động mạch đều có thể ngăn chặn lưu lượng máu tới xương.
Những yếu tố liên quan:
Tuổi tác:
Bệnh có xu hướng gia tăng theo tuổi.
Giới tính:
Nam giới có nguy cơ mắc bệnh cao hơn.
Một số bệnh lý:
Các bệnh mạn tính như cao huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid… khiến người bệnh đối mặt với nguy cơ hoại tử xương rất cao.
Cơ chế sinh lý bệnh
Sau khi gãy cổ xương đùi, trật khớp háng, các mạch máu sẽ đứt hay chèn ép khiến những tế bào xương, tủy xương bị thiếu máu, thiếu oxy nuôi dưỡng và chết dần.
Ban đầu những tổ chức hoại tử biểu hiện bằng tình trạng thưa xương, lâu dần hình thành nang xương, làm xương dưới sụn dễ bị gãy.
Tình trạng nghiêm trọng nhất là nguy cơ thoái hóa thứ phát, mất chức năng.
Bác sĩ có thể chỉ định thay khớp háng nhân tạo để khôi phục khả năng vận động cho người bệnh.
Tình trạng hoại tử xuất hiện sau chấn thương khá lâu, khoảng 2 năm.
Vì thế, nhiều người bệnh thường ít chú ý để nhận biết dấu hiệu bệnh.
Cơn đau ban đầu chỉ xuất hiện khi có lực tác động và thuyên giảm khi nghỉ ngơi.
Khi đã ở giai đoạn trung bình tới nặng, khớp háng bị đau nhức thường xuyên, rõ rệt, ngay cả khi không tác động lực.
Cơn đau khởi phát ở bẹn, lan xuống đùi, đôi khi gây đau sau mông.
Bệnh nhân gặp nhiều trở ngại khi dạng chân, đi khập nghiễng do độ hai chân đã bị lệch.
Biến chứng
Hoại tử chỏm xương đùi là biến chứng nguy hiểm với những bệnh lý xương đùi gồm cả chấn thương và không do chấn thương.
Dù phát hiện sớm và điều trị nội khoa hoặc vật lý trị liệu cũng không tác động được nhiều.
Khi đó những tế bào xương và sụn ở xương đùi đã bị hoại tử hoàn toàn do không được cung cấp máu nuôi.
Ở giai đoạn cuối của hoại tử chỏm xương đùi, người bệnh đã bị thoái hoá khớp thứ phát không đáp ứng thuốc, lún sụp đầu xương đùi và tàn phế.
Việc phát hiện bệnh sớm và có biện pháp can thiệp ngoại khoa (thay khớp háng) sẽ ngăn ngừa nguy cơ tàn phế cho người bệnh.
Phương pháp chẩn đoán
Khi chẩn đoán bệnh, bác sĩ sẽ dựa vào những biểu hiện lâm sàng kết hợp các yếu tố nguy cơ cao của người bệnh như tuổi tác, tiền sử chấn thương khớp háng, lạm dụng rượu bia, mắc những bệnh nội khoa mạn tính như rối loạn chuyển hóa, đái tháo đường, cao huyết áp…, từ đó đưa ra hướng điều trị phù hợp.
Các phương pháp cận lâm sàng thường được chỉ định gồm:
X-quang:
Người bệnh sẽ được chụp X-quang quanh khớp háng thẳng và nghiêng.
X-quang khớp háng kiểu đùi chếch là phương tiện đầu tiên được chọn để chẩn đoán hoại tử chỏm xương đùi.
Kết quả cho thấy:
Trường hợp nhẹ – xương bị thưa, trung bình – xẹp chỏm từ nhẹ tới nặng, nặng – mất một phần hay hoàn toản chỏm, có hẹp khe khớp háng.
MRI:
Khi kết quả trên X-quang không rõ hoặc không đủ cơ sở để chẩn đoán bệnh, bác sĩ có thể chỉ định người bệnh chụp MRI để xác định chính xác tình trạng hoại tử chỏm xương đùi hoặc phát hiện bệnh lý ở giai đoạn sớm.
Điều trị hoại tử chỏm xương đùi
Điều trị nội khoa đối với hoại tử chỏm xương đùi bao gồm sử dụng thuốc, dùng thuốc (bisphosphonates), vật lý trị liệu (trường điện từ, sóng âm), tiêm những yếu tố sinh học…
Những phương pháp này có thể giúp giảm đau, làm chậm tiến triển bệnh.
Với các trường hợp khớp chưa bị tổn thương nặng, bác sĩ có thể chỉ định phẫu thuật khoan giải ép bằng cách mổ mở hoặc kết hợp nội soi.
Nếu bệnh nhân đau đớn nhiều, chỏm xương đùi bị xẹp, thoái hóa ổ cối nặng, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần có thể được chỉ định.
Điều trị phẫu thuật gồm:
Khoan giải ép chỏm xương đùi:
Bác sĩ sẽ lấy một phần lõi của xương, kích thích mọc xương lành cùng mạch máu mới.
Ghép xương mác có cuống mạch.
Đục xương chỉnh trục:
Bác sĩ lấy một mẩu xương hình nêm phía trên hoặc phía dưới tại vị trí khớp xương chịu trọng lượng cơ thể.
Phương pháp này giúp giảm gánh nặng cho xương tổn thương, can thiệp có thể giúp người bệnh tránh khỏi nguy cơ thay khớp.
Thay khớp háng:
Khi chỏm xương bị xẹp, người bệnh cần được thay khớp háng.
Đây là lựa chọn điều trị cuối cùng.
Một trong các mũi nhọn nghiên cứu cải tiến kỹ thuật thay khớp là lựa chọn một đường mổ tối ưu, đảm bảo những yếu tố như thao tác thuận lợi, ít tàn phá phần mềm, giảm đau tối đa, vẫn đạt thẩm mỹ.
Phần lớn những đường mổ truyền thống đang áp dụng thường có vết mổ dài, trên 15cm, cắt qua nhiều cơ và gân, lượng máu mất nhiều.
Những yếu tố bất lợi này ảnh hưởng rất lớn tới quá trình phục hồi của người bệnh.
Vì thế, các bác sĩ hiện đang ưu tiên chọn những đường mổ xâm lấn thiểu để thay khớp háng cho người bệnh.
Một trong các đường mổ với kỹ thuật hiện đại đang được áp dụng là đường mổ SUPERPATH.
Ưu điểm là chỉ mở và lách qua bao khớp phía trên, không cắt cơ để bộc lộ phẫu trường, đồng thời bảo tồn hoàn toàn hệ thống gân cơ phía sau khớp háng.
Kỹ thuật tiên tiến này được thiết kế để tái tạo khớp háng chính xác mà không cần cắt những gân quan trọng và kéo căng hoặc gây tổn thương những cơ quan trọng đối với chức năng của khớp háng.
Kỹ thuật phẫu thuật này được phát triển như một bước tiến vượt trội so với những phương pháp truyền thống.
Đây là quy trình bảo tồn phần mềm quanh khớp với mục đích giúp người bệnh đứng vững trở lại trong vòng vài ngày, thậm chí là vài giờ thay vì vài tuần hoặc vài tháng.
Sau mổ, người bệnh phục hồi rất nhanh, ít đau đớn, có thể sớm thực hiện những động tác “cấm kỵ” trong mổ thay khớp như vắt chân chữ ngũ, ngồi xổm…
Với các ưu điểm trên, đường mổ SUPERPATH đang được nhiều phẫu thuật viên hàng đầu trên thế giới tin dùng.
Biện pháp phòng ngừa
Hạn chế tối đa rượu bia, bỏ hút thuốc.
Chế độ ăn uống đầy đủ dưỡng chất, ăn nhiều rau xanh, trái cây, hạn chế dầu mỡ.
Kiểm soát tốt những bệnh nội khoa như kiểm soát huyết áp, lipid máu, đường huyết…
Không lạm dụng thuốc chứa corticoid.
TIP
TỔNG QUAN BỆNH HOẠI TỬ VÔ MẠCH
Hoại tử vô mạch (Osteonecrosis) là một tình trạng thoái hóa xương đặc trưng bởi hoại tử các thành phần tế bào của xương diễn ra thứ phát do việc cung cấp máu dưới sụn bị gián đoạn.
Bệnh còn được gọi với các tên: hoại tử vô khuẩn, hoại tử xương do thiếu máu cục bộ.
Hoại tử vô mạch thường xuất hiện ở các chỏm xương tại các khớp chịu trọng lượng.
Trường hợp nặng có thể dẫn đến sự phá hủy xương dưới sụn gây xep chỏm, phá hủy toàn bộ khớp.
Hoại tử vô mạch thường gặp nhất ở chỏm xương đùi, song cũng được tìm thấy ở chỏm xương cánh tay, khớp gối,… ít thấy ở các xương nhỏ, xương dẹt.
Hoại tử vô mạch tương đối phổ biến. 10% tổn thương khớp háng ở Mỹ là do hoại tử vô mạch chỏm xương đùi gây ra.
Nam giới có xu hướng bị ảnh hưởng nhiều hơn bởi hoại tử vô mạch
Nguyên nhân Bệnh hoại tử vô mạch
Sinh lý bệnh đặc trưng trong hoại tử vô mạch là thiếu máu cục bộ dẫn đến tổn thương xương.
Các yếu tố gây tình trạng thiếu máu cục bộ trong hoại tử vô mạch đã được nghiên cứu bao gồm:
Gián đoạn mạch máu
Xương, đặc biệt là chỏm xương được cung cấp dinh dưỡng bởi các mạch máu.
Khi có yếu tố tác động như gãy xương, trật khớp, chấn thương mạch máu sau phẫu thuật sẽ gây đứt gãy tổn thương các mạch máu tương ứng.
Ví dụ gãy trong cổ xương đùi có thể gây chấn thương trực tiếp cho các mạch cung cấp máu cho xương dưới sụn, hậu quả có khoảng 10-25% người bị hoại tử vô mạch sau gãy cổ xương đùi.
Trật khớp háng cũng có thể làm gián đoạn nguồn cung cấp mạch máu cho chỏm xương đùi.
Động mạch mũ đùi sâu có thể bị chấn thương trong quá trình trật khớp (đặc biệt là trật khớp háng sau).
Tắc nội mạch
Sự gián đoạn dòng chảy của mạch máu đến chỏm xương đùi có thể xảy ra do tắc nghẽn nội mạch.
Nhiều căn nguyên có thể gây ra tắc nghẽn này, cụ thể là tắc mạch do cục máu đông, tắc mạch do mỡ, tắc mạch khí.
Bệnh hồng cầu hình liềm gây ra bởi một đột biến di truyền trong chuỗi beta của hemoglobin, tạo ra một hemoglobin bất thường.
Các tế bào hình liềm dễ dính vào nhau hơn và gây tắc nghẽn dòng máu, đặc biệt là ở những vùng dòng chảy thấp của mạch máu như động mạch mũ của chỏm xương đùi.
Tỷ lệ hoại tử vô mạch ở bệnh nhân thiếu máu hồng cầu hình liềm dao động từ 11-37%.
Bất thường về yếu tố đông máu cũng liên quan đến hoại tử vô mạch của chỏm xương đùi.
Các khiếm khuyết di truyền dẫn đến giảm tiêu sợi huyết hoặc tăng đông máu có thể dẫn đến tăng hình thành huyết khối và làm suy giảm lưu lượng máu trong hệ tuần hoàn.
Ngoài cục máu đông, các cục mỡ hoặc khí cũng có thể gây tắc nghẽn mạch máu.
Tắc mạch khí thường gặp ở những thợ lặn hoặc công nhân làm ở hầm mỏ, khiến những đối tượng này có tỷ lệ mắc hoại tử vô mạch cao hơn.
Nén nội mạch ngoại vi (nén mạch máu do áp lực từ bên ngoài mạch)
Khi có áp lực từ bên ngoài mạch máu tác động vào, dòng máu đi trong mạch có thể giảm dần, gây thiếu máu cục bộ.
Đây là cơ chế thường gặp gây hoại tử vô mạch ở người sử dụng rượu và corticosteroid.
Việc sử dụng rượu và corticoid đã được chứng minh làm tăng kích thước tế bào mỡ, các nguyên bào xương chứa nhiều mỡ cũng tăng kích thước làm tăng thể tích và áp lực khoang ngoài mạch máu.
Những người sử dụng corticoid với liều từ 10mg/ngày (đường uống) có nguy có tiến triển thành hoại tử vô mạch gấp 4,6 lần. 10-40% người nghiện rượu mắc hoại tử vô mạch chỏm xương đùi.
Ước tính, nguy cơ hoại tử vô mạch ở người uống rượu 400ml/tuần là 9,8 lần, nguy cơ này tăng lên 17,9 ở người uống 1000ml/tuần.
Tổn thương tế bào trực tiếp
Những người bệnh điều trị hóa trị, xạ trị, chấn thương nhiệt, dùng corticoid hoặc hút thuốc sẽ có nguy cơ tổn thương xương và mạch máu gây tình trạng hoại tử vô mạch.
Các nguyên nhân khác
Tăng lipid máu, tăng acid uric máu, viêm tụy, bệnh bạch cầu hoặc ung thư hạch đều được coi là nguyên nhân tiềm ẩn gây hoại tử vô mạch chỏm xương đùi.
Cơ chế bệnh sinh
Hoại tử vô mạch được đặc trưng bởi mô hình chết tế bào, tiêu hủy xương và tái tạo xương mới phức tạp.
Trong giai đoạn đầu, biểu hiện thường gặp là hoại tử các tế bào xương, thoái hóa mỡ, phù tủy do tình trạng thiếu máu cục bộ.
Hoại tử tế bào xương xảy ra sau khoảng 2-3 giờ thiếu oxy và có biểu hiện trên mô học sau 24-72 giờ.
Để phản ứng lại quá trình này, các mạch máu xung quanh giãn ra, tăng tuần hoàn mao mạch (ở các mạch máu không bị tổn thương), các tế bào đến và thực hiện quá trình sửa chữa (bao gồm tiêu các tế bào xương chết và thay thế nó bằng các tế bào mới).
Xương sống mới hình thành phủ một lớp lên xương chết.
Tại các bè xương dưới sụn, quá trình tiêu xương diễn ra mạnh mẽ hơn quá trình tạo xương, dẫn đến xương bị loại bỏ nhiều hơn, mất tính toàn vẹn cấu trúc bè xương, làm gãy xương dưới sụn.
Quá trình sửa chữa gây ra tình trạng biến dạng xương, mất tính toàn vẹn cấu trúc và gãy xương dưới sụn, dẫn đến xẹp chỏm xương
Triệu chứng Bệnh hoại tử vô mạch
Triệu chứng lâm sàng
Hoại tử vô mạch được chia thành hai nhóm chính, nhóm liên quan chấn thương và nhóm không liên quan chấn thương.
Đau
Đau là nguyên nhân thường gặp nhất khiến người bệnh đi khám.
Quá trình hoại tử vô mạch đã diễn ra từ lâu trước đó.
Trong giai đoạn đầu người bệnh thường không có biểu hiện bất thường, hoặc có thể đau nhẹ thoáng qua và tự khôi phục.
Đến giai đoạn sau, người bệnh bắt đầu xuất hiện đau rõ ràng.
Tính chất đau khác biệt ở các bệnh nhân khác nhau.
Ở người hoại tử vô mạch không do chấn thương thường đau kiểu cơ học, đau tăng khi đi lại vận động, giảm khi nghỉ ngơi.
Ở giai đoạn sau, người bệnh có thể đau tăng về đêm.
Thay đổi dáng đi, hạn chế vận động
Với tổn thương chỏm xương đùi và đầu dưới xương đùi, người bệnh có thể thấy dáng đi khập khiễng, các vận động của khớp liên quan giảm.
Triệu chứng toàn thân
Trong hoại tử vô mạch triệu chứng toàn thân hầu như không thay đổi do tình trạng hoại tử chỏm.
Tình trạng toàn thân thay đổi chủ yếu do các bệnh lý đi kèm như: lạm dụng rượu, lạm dụng corticoid, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh ác tính, …
Khám
Khám lâm sàng có thể không có bất thường tại hệ cơ xương khớp trong giai đoạn đầu.
Bác sĩ có thể thấy tình trạng hạn chế vận động thụ động các khớp, cứng khớp, đau khi vận động của bệnh nhân.
Khi thăm khám lâm sàng bác sĩ cần chú ý đến các tiền sử của người bệnh như: chấn thương, sử dụng rượu, các bệnh lý kèm theo…
Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm
Xét nghiệm không có giá trị chẩn đoán xác định bệnh song có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt, lựa chọn thuốc cho người bệnh.
Các xét nghiệm cần làm ở người bệnh theo dõi hoại tử vô mạch là:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, chỉ số viêm, calci, vitamin D, phosphor, phosphatase kiềm, men gan, chức năng thận.
Ngoài ra, tùy các bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt có thể làm thêm acid uric, chỉ số thấp khớp RF, anti CCP…
Chẩn đoán hình ảnh
Xquang
Xquang là chỉ định ban đầu, thường quy để đánh giá tình trạng xương cho những người bệnh chẩn đoán hoại tử vô mạch.
Xquang thường được chụp với hai tư thế thẳng và nghiêng, có thể chụp chếch.
Với các vị trí tổn thương khác nhau, Xquang được phân loại theo các tiêu chí khác nhau.
Ở giai đoạn đầu, hình ảnh Xquang có thể hoàn toàn bình thường do các tổn thương chưa đủ lớn.
Sau đó, có thể thấy hình ảnh tiêu xương dưới sụn (dấu hiệu lưỡi liềm), xẹp chỏm xương, hẹp khe khớp.
Cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hoại tử vô mạch.
Ngoài chẩn đoán, cộng hưởng từ còn hỗ trợ chẩn đoán phân biệt, cũng như phân loại giai đoạn hoại tử, định hướng cho điều trị lâm sàng.
Trong giai đoạn sớm, cộng hưởng từ phát hiện tổn thương mạch máu.
Sau đó là tình trạng nhồi máu xương, tiêu xương, xẹp bề mặt sụn, hẹp khe khớp.
Cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính không phát hiện được tổn thương mạch máu và phần mềm trong hoại tử vô mạch, song có thể phát hiện được tổn thương xương sớm (thưa xương).
Phương pháp này độ nhạy và độ đặc hiệu kém hơn cộng hưởng từ nên ít được sử dụng trong chẩn đoán và điều trị hoại tử vô mạch.
Phòng ngừa Bệnh hoại tử vô mạch
- Tránh rượu, thuốc lá
- Hạn chế sử dụng thuốc có chứa corticoid
- Hạn chế chấn thương
- Duy trì cân nặng ổn định.
Tiên lượng
Tiên lượng cho bệnh hoại tử vô mạch thường kém bất kể chiến lược xử trí ban đầu là gì.
Tiến triển của bệnh bao gồm đau dai dẳng, suy nhược và phá hủy khớp không thể sửa chữa.
Đặc biệt, hoại tử vô mạch chỏm xương đùi tiên lượng nặng hơn, với 81% bệnh nhân thất bại với điều trị bảo tồn, cần phải phẫu thuật tạo hình khớp.
Một khi bệnh nhân phải đối mặt với sự khởi phát của hoại tử vô mạch, có khả năng cao là bệnh sẽ tiếp tục tiến triển và gây biến chứng.
Giải nén lõi và ghép xương có thể ngăn chặn sự tiến triển của bệnh hoại tử vô mạch ở chỏm xương đùi.
Với tình trạng bệnh tiến triển nặng hoặc thất bại của các liệu pháp bảo tồn khớp, cần phải phẫu thuật tạo hình khớp háng toàn phần nhưng phẫu thuật này cũng có những nguy cơ biến chứng nhất định.
Các biến chứng sau phẫu thuật thường gặp đối với bệnh hoại tử vô mạch bao gồm: nhiễm trùng vết mổ, tổn thương mạch máu thần kinh, cứng khớp.
Các bệnh đi kèm của bệnh nhân cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng sau mổ.
Ví dụ, bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm được thay toàn bộ khớp do hoại tử vô mạch có thời gian nằm viện kéo dài hơn, tăng khả năng bị suy thận cấp, thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu cơ tim và tỷ lệ tử vong nói chung cao hơn.
Tài liệu tham khảo
Lespasio MJ, Sodhi N, Mont MA. Osteonecrosis of the Hip: A Primer. Perm J. 2019;23
Brown TD, Baker KJ, Brand RA. Structural consequences of subchondral bone involvement in segmental osteonecrosis of the femoral head. J Orthop Res. 1992;10(1):79–87. doi: 10.1002/jor.1100100110.
Mücke T, Krestan CR, Mitchell DA, Kirschke JS, Wutzl A. Bisphosphonate and Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: A Review. Semin Musculoskelet Radiol. 2016 Jul;20(3):305-314.
Meixel AJ, Hauswald H, Delorme S, Jobke B. From radiation osteitis to osteoradionecrosis: incidence and MR morphology of radiation-induced sacral pathologies following pelvic radiotherapy. Eur Radiol. 2018 Aug;28(8):3550-3559.
Cohen-Rosenblum A, Cui Q. Osteonecrosis of the Femoral Head. Orthop Clin North Am. 2019 Apr;50(2):139-149.
Chiodo CP, Herbst SA. Osteonecrosis of the talus. Foot Ankle Clin. 2004 Dec;9(4):745-55,
Hoại tử chỏm xương đùi là tình trạng xảy ra do thiếu máu nuôi dưỡng, dẫn hoại tử xương và sụn.
Ban đầu vùng chỏm xương thưa dần, hình thành những nang xương, lâu dần sẽ gây gãy xương dưới sụn, xẹp chỏm xương đùi, mất chức năng khớp háng.
Người bệnh nếu không có biện pháp can thiệp kịp thời có thể đối mặt với nguy cơ tàn phế rất cao.
Dấu hiệu của bệnh hoại tử chỏm xương đùi
Hoại tử chỏm xương đùi thường không có triệu chứng rõ ràng ở giai đoạn sớm.
Khi đã tiến triển, cơn đau trở nên rõ rệt, đặc biệt nghiêm trọng khi có áp lực lên xương.
Những triệu chứng thường gặp ở người bệnh hoại tử chỏm xương đùi gồm:
Đau nhức khớp háng:
Đây là triệu chứng chính, xuất hiện đầu tiên.
Cơn đau xuất hiện ở mặt trong vùng bẹn lan xuống mặt trong đùi.
Một số trường hợp có thể bị đau vùng mông.
Cơn đau xuất hiện ở một hay cả hai bên khớp háng.
Cơn đau trở nên nghiêm trọng khi vận động, đứng lâu và thuyên giảm khi nghỉ ngơi.
Hạn chế tầm vận động khớp háng:
Cơn đau có thể khiến người bệnh gặp khó khăn khi vận động khớp háng như xoay trong, xoay ngoài, dạng hoặc khép.
Đặc biệt, người hoại tử chỏm xương đùi rất khó ngồi xổm, gần như không thể thực hiện tư thế này.
Vào giai đoạn sau, cơn đau tăng dữ dội, hạn chế phần lớn những hoạt động khớp háng, gồm cả các động tác gập, duỗi.
Nguyên nhân gây bệnh
Chấn thương:
Các chấn thương như trật khớp, gãy cổ xương đùi… có thể ảnh hưởng tới việc cung cấp máu tới xương, dẫn tới hoại tử xương.
Hoại tử xương thường xuất hiện sau chấn thương khoảng 2 năm, không bị ảnh hưởng bởi tuổi và giới tính.
Dùng corticosteroid mạn tính:
Việc dùng corticosteroid lâu dài bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch đều có làm tăng nguy cơ hoại tử xương ở người bệnh.
Lạm dụng rượu bia:
Thói quen xấu này có thể khiến chất béo tích tụ trong mạch máu, làm giảm lưu lượng máu tới xương.
Cục máu đông, viêm và tổn thương động mạch đều có thể ngăn chặn lưu lượng máu tới xương.
Những yếu tố liên quan:
Tuổi tác:
Bệnh có xu hướng gia tăng theo tuổi.
Giới tính:
Nam giới có nguy cơ mắc bệnh cao hơn.
Một số bệnh lý:
Các bệnh mạn tính như cao huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid… khiến người bệnh đối mặt với nguy cơ hoại tử xương rất cao.
Cơ chế sinh lý bệnh
Sau khi gãy cổ xương đùi, trật khớp háng, các mạch máu sẽ đứt hay chèn ép khiến những tế bào xương, tủy xương bị thiếu máu, thiếu oxy nuôi dưỡng và chết dần.
Ban đầu những tổ chức hoại tử biểu hiện bằng tình trạng thưa xương, lâu dần hình thành nang xương, làm xương dưới sụn dễ bị gãy.
Tình trạng nghiêm trọng nhất là nguy cơ thoái hóa thứ phát, mất chức năng.
Bác sĩ có thể chỉ định thay khớp háng nhân tạo để khôi phục khả năng vận động cho người bệnh.
Tình trạng hoại tử xuất hiện sau chấn thương khá lâu, khoảng 2 năm.
Vì thế, nhiều người bệnh thường ít chú ý để nhận biết dấu hiệu bệnh.
Cơn đau ban đầu chỉ xuất hiện khi có lực tác động và thuyên giảm khi nghỉ ngơi.
Khi đã ở giai đoạn trung bình tới nặng, khớp háng bị đau nhức thường xuyên, rõ rệt, ngay cả khi không tác động lực.
Cơn đau khởi phát ở bẹn, lan xuống đùi, đôi khi gây đau sau mông.
Bệnh nhân gặp nhiều trở ngại khi dạng chân, đi khập nghiễng do độ hai chân đã bị lệch.
Biến chứng
Hoại tử chỏm xương đùi là biến chứng nguy hiểm với những bệnh lý xương đùi gồm cả chấn thương và không do chấn thương.
Dù phát hiện sớm và điều trị nội khoa hoặc vật lý trị liệu cũng không tác động được nhiều.
Khi đó những tế bào xương và sụn ở xương đùi đã bị hoại tử hoàn toàn do không được cung cấp máu nuôi.
Ở giai đoạn cuối của hoại tử chỏm xương đùi, người bệnh đã bị thoái hoá khớp thứ phát không đáp ứng thuốc, lún sụp đầu xương đùi và tàn phế.
Việc phát hiện bệnh sớm và có biện pháp can thiệp ngoại khoa (thay khớp háng) sẽ ngăn ngừa nguy cơ tàn phế cho người bệnh.
Phương pháp chẩn đoán
Khi chẩn đoán bệnh, bác sĩ sẽ dựa vào những biểu hiện lâm sàng kết hợp các yếu tố nguy cơ cao của người bệnh như tuổi tác, tiền sử chấn thương khớp háng, lạm dụng rượu bia, mắc những bệnh nội khoa mạn tính như rối loạn chuyển hóa, đái tháo đường, cao huyết áp…, từ đó đưa ra hướng điều trị phù hợp.
Các phương pháp cận lâm sàng thường được chỉ định gồm:
X-quang:
Người bệnh sẽ được chụp X-quang quanh khớp háng thẳng và nghiêng.
X-quang khớp háng kiểu đùi chếch là phương tiện đầu tiên được chọn để chẩn đoán hoại tử chỏm xương đùi.
Kết quả cho thấy:
Trường hợp nhẹ – xương bị thưa, trung bình – xẹp chỏm từ nhẹ tới nặng, nặng – mất một phần hay hoàn toản chỏm, có hẹp khe khớp háng.
MRI:
Khi kết quả trên X-quang không rõ hoặc không đủ cơ sở để chẩn đoán bệnh, bác sĩ có thể chỉ định người bệnh chụp MRI để xác định chính xác tình trạng hoại tử chỏm xương đùi hoặc phát hiện bệnh lý ở giai đoạn sớm.
Điều trị hoại tử chỏm xương đùi
Điều trị nội khoa đối với hoại tử chỏm xương đùi bao gồm sử dụng thuốc, dùng thuốc (bisphosphonates), vật lý trị liệu (trường điện từ, sóng âm), tiêm những yếu tố sinh học…
Những phương pháp này có thể giúp giảm đau, làm chậm tiến triển bệnh.
Với các trường hợp khớp chưa bị tổn thương nặng, bác sĩ có thể chỉ định phẫu thuật khoan giải ép bằng cách mổ mở hoặc kết hợp nội soi.
Nếu bệnh nhân đau đớn nhiều, chỏm xương đùi bị xẹp, thoái hóa ổ cối nặng, phẫu thuật thay khớp háng toàn phần có thể được chỉ định.
Điều trị phẫu thuật gồm:
Khoan giải ép chỏm xương đùi:
Bác sĩ sẽ lấy một phần lõi của xương, kích thích mọc xương lành cùng mạch máu mới.
Ghép xương mác có cuống mạch.
Đục xương chỉnh trục:
Bác sĩ lấy một mẩu xương hình nêm phía trên hoặc phía dưới tại vị trí khớp xương chịu trọng lượng cơ thể.
Phương pháp này giúp giảm gánh nặng cho xương tổn thương, can thiệp có thể giúp người bệnh tránh khỏi nguy cơ thay khớp.
Thay khớp háng:
Khi chỏm xương bị xẹp, người bệnh cần được thay khớp háng.
Đây là lựa chọn điều trị cuối cùng.
Một trong các mũi nhọn nghiên cứu cải tiến kỹ thuật thay khớp là lựa chọn một đường mổ tối ưu, đảm bảo những yếu tố như thao tác thuận lợi, ít tàn phá phần mềm, giảm đau tối đa, vẫn đạt thẩm mỹ.
Phần lớn những đường mổ truyền thống đang áp dụng thường có vết mổ dài, trên 15cm, cắt qua nhiều cơ và gân, lượng máu mất nhiều.
Những yếu tố bất lợi này ảnh hưởng rất lớn tới quá trình phục hồi của người bệnh.
Vì thế, các bác sĩ hiện đang ưu tiên chọn những đường mổ xâm lấn thiểu để thay khớp háng cho người bệnh.
Một trong các đường mổ với kỹ thuật hiện đại đang được áp dụng là đường mổ SUPERPATH.
Ưu điểm là chỉ mở và lách qua bao khớp phía trên, không cắt cơ để bộc lộ phẫu trường, đồng thời bảo tồn hoàn toàn hệ thống gân cơ phía sau khớp háng.
Kỹ thuật tiên tiến này được thiết kế để tái tạo khớp háng chính xác mà không cần cắt những gân quan trọng và kéo căng hoặc gây tổn thương những cơ quan trọng đối với chức năng của khớp háng.
Kỹ thuật phẫu thuật này được phát triển như một bước tiến vượt trội so với những phương pháp truyền thống.
Đây là quy trình bảo tồn phần mềm quanh khớp với mục đích giúp người bệnh đứng vững trở lại trong vòng vài ngày, thậm chí là vài giờ thay vì vài tuần hoặc vài tháng.
Sau mổ, người bệnh phục hồi rất nhanh, ít đau đớn, có thể sớm thực hiện những động tác “cấm kỵ” trong mổ thay khớp như vắt chân chữ ngũ, ngồi xổm…
Với các ưu điểm trên, đường mổ SUPERPATH đang được nhiều phẫu thuật viên hàng đầu trên thế giới tin dùng.
Biện pháp phòng ngừa
Hạn chế tối đa rượu bia, bỏ hút thuốc.
Chế độ ăn uống đầy đủ dưỡng chất, ăn nhiều rau xanh, trái cây, hạn chế dầu mỡ.
Kiểm soát tốt những bệnh nội khoa như kiểm soát huyết áp, lipid máu, đường huyết…
Không lạm dụng thuốc chứa corticoid.
TIP
TỔNG QUAN BỆNH HOẠI TỬ VÔ MẠCH
Hoại tử vô mạch (Osteonecrosis) là một tình trạng thoái hóa xương đặc trưng bởi hoại tử các thành phần tế bào của xương diễn ra thứ phát do việc cung cấp máu dưới sụn bị gián đoạn.
Bệnh còn được gọi với các tên: hoại tử vô khuẩn, hoại tử xương do thiếu máu cục bộ.
Hoại tử vô mạch thường xuất hiện ở các chỏm xương tại các khớp chịu trọng lượng.
Trường hợp nặng có thể dẫn đến sự phá hủy xương dưới sụn gây xep chỏm, phá hủy toàn bộ khớp.
Hoại tử vô mạch thường gặp nhất ở chỏm xương đùi, song cũng được tìm thấy ở chỏm xương cánh tay, khớp gối,… ít thấy ở các xương nhỏ, xương dẹt.
Hoại tử vô mạch tương đối phổ biến. 10% tổn thương khớp háng ở Mỹ là do hoại tử vô mạch chỏm xương đùi gây ra.
Nam giới có xu hướng bị ảnh hưởng nhiều hơn bởi hoại tử vô mạch
Nguyên nhân Bệnh hoại tử vô mạch
Sinh lý bệnh đặc trưng trong hoại tử vô mạch là thiếu máu cục bộ dẫn đến tổn thương xương.
Các yếu tố gây tình trạng thiếu máu cục bộ trong hoại tử vô mạch đã được nghiên cứu bao gồm:
Gián đoạn mạch máu
Xương, đặc biệt là chỏm xương được cung cấp dinh dưỡng bởi các mạch máu.
Khi có yếu tố tác động như gãy xương, trật khớp, chấn thương mạch máu sau phẫu thuật sẽ gây đứt gãy tổn thương các mạch máu tương ứng.
Ví dụ gãy trong cổ xương đùi có thể gây chấn thương trực tiếp cho các mạch cung cấp máu cho xương dưới sụn, hậu quả có khoảng 10-25% người bị hoại tử vô mạch sau gãy cổ xương đùi.
Trật khớp háng cũng có thể làm gián đoạn nguồn cung cấp mạch máu cho chỏm xương đùi.
Động mạch mũ đùi sâu có thể bị chấn thương trong quá trình trật khớp (đặc biệt là trật khớp háng sau).
Tắc nội mạch
Sự gián đoạn dòng chảy của mạch máu đến chỏm xương đùi có thể xảy ra do tắc nghẽn nội mạch.
Nhiều căn nguyên có thể gây ra tắc nghẽn này, cụ thể là tắc mạch do cục máu đông, tắc mạch do mỡ, tắc mạch khí.
Bệnh hồng cầu hình liềm gây ra bởi một đột biến di truyền trong chuỗi beta của hemoglobin, tạo ra một hemoglobin bất thường.
Các tế bào hình liềm dễ dính vào nhau hơn và gây tắc nghẽn dòng máu, đặc biệt là ở những vùng dòng chảy thấp của mạch máu như động mạch mũ của chỏm xương đùi.
Tỷ lệ hoại tử vô mạch ở bệnh nhân thiếu máu hồng cầu hình liềm dao động từ 11-37%.
Bất thường về yếu tố đông máu cũng liên quan đến hoại tử vô mạch của chỏm xương đùi.
Các khiếm khuyết di truyền dẫn đến giảm tiêu sợi huyết hoặc tăng đông máu có thể dẫn đến tăng hình thành huyết khối và làm suy giảm lưu lượng máu trong hệ tuần hoàn.
Ngoài cục máu đông, các cục mỡ hoặc khí cũng có thể gây tắc nghẽn mạch máu.
Tắc mạch khí thường gặp ở những thợ lặn hoặc công nhân làm ở hầm mỏ, khiến những đối tượng này có tỷ lệ mắc hoại tử vô mạch cao hơn.
Nén nội mạch ngoại vi (nén mạch máu do áp lực từ bên ngoài mạch)
Khi có áp lực từ bên ngoài mạch máu tác động vào, dòng máu đi trong mạch có thể giảm dần, gây thiếu máu cục bộ.
Đây là cơ chế thường gặp gây hoại tử vô mạch ở người sử dụng rượu và corticosteroid.
Việc sử dụng rượu và corticoid đã được chứng minh làm tăng kích thước tế bào mỡ, các nguyên bào xương chứa nhiều mỡ cũng tăng kích thước làm tăng thể tích và áp lực khoang ngoài mạch máu.
Những người sử dụng corticoid với liều từ 10mg/ngày (đường uống) có nguy có tiến triển thành hoại tử vô mạch gấp 4,6 lần. 10-40% người nghiện rượu mắc hoại tử vô mạch chỏm xương đùi.
Ước tính, nguy cơ hoại tử vô mạch ở người uống rượu 400ml/tuần là 9,8 lần, nguy cơ này tăng lên 17,9 ở người uống 1000ml/tuần.
Tổn thương tế bào trực tiếp
Những người bệnh điều trị hóa trị, xạ trị, chấn thương nhiệt, dùng corticoid hoặc hút thuốc sẽ có nguy cơ tổn thương xương và mạch máu gây tình trạng hoại tử vô mạch.
Các nguyên nhân khác
Tăng lipid máu, tăng acid uric máu, viêm tụy, bệnh bạch cầu hoặc ung thư hạch đều được coi là nguyên nhân tiềm ẩn gây hoại tử vô mạch chỏm xương đùi.
Cơ chế bệnh sinh
Hoại tử vô mạch được đặc trưng bởi mô hình chết tế bào, tiêu hủy xương và tái tạo xương mới phức tạp.
Trong giai đoạn đầu, biểu hiện thường gặp là hoại tử các tế bào xương, thoái hóa mỡ, phù tủy do tình trạng thiếu máu cục bộ.
Hoại tử tế bào xương xảy ra sau khoảng 2-3 giờ thiếu oxy và có biểu hiện trên mô học sau 24-72 giờ.
Để phản ứng lại quá trình này, các mạch máu xung quanh giãn ra, tăng tuần hoàn mao mạch (ở các mạch máu không bị tổn thương), các tế bào đến và thực hiện quá trình sửa chữa (bao gồm tiêu các tế bào xương chết và thay thế nó bằng các tế bào mới).
Xương sống mới hình thành phủ một lớp lên xương chết.
Tại các bè xương dưới sụn, quá trình tiêu xương diễn ra mạnh mẽ hơn quá trình tạo xương, dẫn đến xương bị loại bỏ nhiều hơn, mất tính toàn vẹn cấu trúc bè xương, làm gãy xương dưới sụn.
Quá trình sửa chữa gây ra tình trạng biến dạng xương, mất tính toàn vẹn cấu trúc và gãy xương dưới sụn, dẫn đến xẹp chỏm xương
Triệu chứng Bệnh hoại tử vô mạch
Triệu chứng lâm sàng
Hoại tử vô mạch được chia thành hai nhóm chính, nhóm liên quan chấn thương và nhóm không liên quan chấn thương.
Đau
Đau là nguyên nhân thường gặp nhất khiến người bệnh đi khám.
Quá trình hoại tử vô mạch đã diễn ra từ lâu trước đó.
Trong giai đoạn đầu người bệnh thường không có biểu hiện bất thường, hoặc có thể đau nhẹ thoáng qua và tự khôi phục.
Đến giai đoạn sau, người bệnh bắt đầu xuất hiện đau rõ ràng.
Tính chất đau khác biệt ở các bệnh nhân khác nhau.
Ở người hoại tử vô mạch không do chấn thương thường đau kiểu cơ học, đau tăng khi đi lại vận động, giảm khi nghỉ ngơi.
Ở giai đoạn sau, người bệnh có thể đau tăng về đêm.
Thay đổi dáng đi, hạn chế vận động
Với tổn thương chỏm xương đùi và đầu dưới xương đùi, người bệnh có thể thấy dáng đi khập khiễng, các vận động của khớp liên quan giảm.
Triệu chứng toàn thân
Trong hoại tử vô mạch triệu chứng toàn thân hầu như không thay đổi do tình trạng hoại tử chỏm.
Tình trạng toàn thân thay đổi chủ yếu do các bệnh lý đi kèm như: lạm dụng rượu, lạm dụng corticoid, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh ác tính, …
Khám
Khám lâm sàng có thể không có bất thường tại hệ cơ xương khớp trong giai đoạn đầu.
Bác sĩ có thể thấy tình trạng hạn chế vận động thụ động các khớp, cứng khớp, đau khi vận động của bệnh nhân.
Khi thăm khám lâm sàng bác sĩ cần chú ý đến các tiền sử của người bệnh như: chấn thương, sử dụng rượu, các bệnh lý kèm theo…
Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm
Xét nghiệm không có giá trị chẩn đoán xác định bệnh song có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt, lựa chọn thuốc cho người bệnh.
Các xét nghiệm cần làm ở người bệnh theo dõi hoại tử vô mạch là:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, chỉ số viêm, calci, vitamin D, phosphor, phosphatase kiềm, men gan, chức năng thận.
Ngoài ra, tùy các bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt có thể làm thêm acid uric, chỉ số thấp khớp RF, anti CCP…
Chẩn đoán hình ảnh
Xquang
Xquang là chỉ định ban đầu, thường quy để đánh giá tình trạng xương cho những người bệnh chẩn đoán hoại tử vô mạch.
Xquang thường được chụp với hai tư thế thẳng và nghiêng, có thể chụp chếch.
Với các vị trí tổn thương khác nhau, Xquang được phân loại theo các tiêu chí khác nhau.
Ở giai đoạn đầu, hình ảnh Xquang có thể hoàn toàn bình thường do các tổn thương chưa đủ lớn.
Sau đó, có thể thấy hình ảnh tiêu xương dưới sụn (dấu hiệu lưỡi liềm), xẹp chỏm xương, hẹp khe khớp.
Cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hoại tử vô mạch.
Ngoài chẩn đoán, cộng hưởng từ còn hỗ trợ chẩn đoán phân biệt, cũng như phân loại giai đoạn hoại tử, định hướng cho điều trị lâm sàng.
Trong giai đoạn sớm, cộng hưởng từ phát hiện tổn thương mạch máu.
Sau đó là tình trạng nhồi máu xương, tiêu xương, xẹp bề mặt sụn, hẹp khe khớp.
Cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính không phát hiện được tổn thương mạch máu và phần mềm trong hoại tử vô mạch, song có thể phát hiện được tổn thương xương sớm (thưa xương).
Phương pháp này độ nhạy và độ đặc hiệu kém hơn cộng hưởng từ nên ít được sử dụng trong chẩn đoán và điều trị hoại tử vô mạch.
Phòng ngừa Bệnh hoại tử vô mạch
- Tránh rượu, thuốc lá
- Hạn chế sử dụng thuốc có chứa corticoid
- Hạn chế chấn thương
- Duy trì cân nặng ổn định.
Tiên lượng
Tiên lượng cho bệnh hoại tử vô mạch thường kém bất kể chiến lược xử trí ban đầu là gì.
Tiến triển của bệnh bao gồm đau dai dẳng, suy nhược và phá hủy khớp không thể sửa chữa.
Đặc biệt, hoại tử vô mạch chỏm xương đùi tiên lượng nặng hơn, với 81% bệnh nhân thất bại với điều trị bảo tồn, cần phải phẫu thuật tạo hình khớp.
Một khi bệnh nhân phải đối mặt với sự khởi phát của hoại tử vô mạch, có khả năng cao là bệnh sẽ tiếp tục tiến triển và gây biến chứng.
Giải nén lõi và ghép xương có thể ngăn chặn sự tiến triển của bệnh hoại tử vô mạch ở chỏm xương đùi.
Với tình trạng bệnh tiến triển nặng hoặc thất bại của các liệu pháp bảo tồn khớp, cần phải phẫu thuật tạo hình khớp háng toàn phần nhưng phẫu thuật này cũng có những nguy cơ biến chứng nhất định.
Các biến chứng sau phẫu thuật thường gặp đối với bệnh hoại tử vô mạch bao gồm: nhiễm trùng vết mổ, tổn thương mạch máu thần kinh, cứng khớp.
Các bệnh đi kèm của bệnh nhân cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng sau mổ.
Ví dụ, bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm được thay toàn bộ khớp do hoại tử vô mạch có thời gian nằm viện kéo dài hơn, tăng khả năng bị suy thận cấp, thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu cơ tim và tỷ lệ tử vong nói chung cao hơn.
Tài liệu tham khảo
Lespasio MJ, Sodhi N, Mont MA. Osteonecrosis of the Hip: A Primer. Perm J. 2019;23
Brown TD, Baker KJ, Brand RA. Structural consequences of subchondral bone involvement in segmental osteonecrosis of the femoral head. J Orthop Res. 1992;10(1):79–87. doi: 10.1002/jor.1100100110.
Mücke T, Krestan CR, Mitchell DA, Kirschke JS, Wutzl A. Bisphosphonate and Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: A Review. Semin Musculoskelet Radiol. 2016 Jul;20(3):305-314.
Meixel AJ, Hauswald H, Delorme S, Jobke B. From radiation osteitis to osteoradionecrosis: incidence and MR morphology of radiation-induced sacral pathologies following pelvic radiotherapy. Eur Radiol. 2018 Aug;28(8):3550-3559.
Cohen-Rosenblum A, Cui Q. Osteonecrosis of the Femoral Head. Orthop Clin North Am. 2019 Apr;50(2):139-149.
Chiodo CP, Herbst SA. Osteonecrosis of the talus. Foot Ankle Clin. 2004 Dec;9(4):745-55,
Các biện pháp chẩn đoán Bệnh hoại tử vô mạch
Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán hoại tử vô mạch dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ vị trí tổn thương.
Các triệu chứng lâm sàng và tiền sử có giá trị gợi ý chẩn đoán.
Chẩn đoán phân biệt
• Hội chứng phù tủy xương (hay còn gọi là chứng loãng xương thoáng qua)
• Bệnh Paget
• Viêm bao hoạt dịch
• Thoái hóa khớp
• Hoại tử xương
• Viêm xương tủy xương
• Loãng xương
• Viêm khớp dạng thấp
• Nhiễm khuẩn khớp
• Chấn thương phần mềm
• Gãy xương dưới sụn
Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán hoại tử vô mạch dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ vị trí tổn thương.
Các triệu chứng lâm sàng và tiền sử có giá trị gợi ý chẩn đoán.
Chẩn đoán phân biệt
• Hội chứng phù tủy xương (hay còn gọi là chứng loãng xương thoáng qua)
• Bệnh Paget
• Viêm bao hoạt dịch
• Thoái hóa khớp
• Hoại tử xương
• Viêm xương tủy xương
• Loãng xương
• Viêm khớp dạng thấp
• Nhiễm khuẩn khớp
• Chấn thương phần mềm
• Gãy xương dưới sụn
Các biện pháp điều trị Bệnh hoại tử vô mạch
Điều trị nội khoa
Không dùng thuốc
Tránh tì đè tại vùng tổn thương, hạn chế vận động mạnh, dùng nạng hỗ trợ nếu cần thiết
Tập phục hồi chức năng.
Điều trị bệnh lý nền ổn định, tránh rượu, thuốc lá
Dùng thuốc
Chống viêm giảm đau không steroid:
Điều trị triệu chứng đau của người bệnh. Thuốc không nên dùng kéo dài, chỉ dùng vừa đủ để người bệnh giảm các triệu chứng lâm sàng.
Calci và vitamin D.
Nên bổ sung đủ calci và vitamin D cho những người bị hoại tử vô mạch.
Đây là nguyên liệu giúp cho quá trình tạo xương.
Khi thiếu calci, vitamin D, quá trình tổn thương của hoại tử vô mạch có thể diễn ra nhanh hơn
Thuốc chống hủy xương Biphosphonat.
Thuốc có tác dụng giảm hoạt động của hủy cốt bào, giảm tổn thương xương.
Điều trị ngoại khoa
Trong hoại tử vô mạch, đặc biệt hoại tử vô mạch chỏm xương đùi, đa phần bệnh nhân sẽ đến giai đoạn cần can thiệp ngoại khoa.
Điều trị ngoại khoa chủ yếu là chỉnh trục, thay khớp nhân tạo, giải nén khớp.
Điều trị ngoại khoa giúp giải quyết triệt để hơn nội khoa.
Chỉ định điều trị ngoại khoa phụ thuộc vào giai đoạn tổn thương (chính xác hơn khi đánh giá bằng cộng hưởng từ), biến chứng của bệnh, thể trạng bệnh nhân, điều kiện kinh tế.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HOẠI TỬ VÔ MẠCH
CHỎM XƯƠNG ĐÙI
(Avascular necrosis)
1. ĐẠI CƯƠNG
Hoại tử vô mạch (Avascular Necrosis- AVN) chỏm xương đùi hay còn gọi là hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi là bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xương và tủy xương do bị thiếu máu nuôi phần trên chỏm xương đùi.
Vùng hoại tử lúc đầu tạo ra các vùng thưa xương, các ổ khuyết xương, về sau dẫn đến gãy xương dưới sụn, cuối cùng gây xẹp chỏm xương đùi, thoái hóa thứ phát và mất chức năng của khớp háng, dẫn đến tàn phế.
Hoại tử chỏm xương đùi tự phát thường gặp nhất ở độ tuổi trung niên; nam thường gặp hơn nữ.
Hoại tử xương thứ phát sau chấn thương hoặc các nguyên nhân khác phụ thuộc vào tuổi mắc các bệnh lý nền.
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Tự phát
Thường gặp nhất, có thể chiếm tới 50% các trường hợp.
2.2. Thứ phát
- Do chấn thương:
Do trật khớp hoặc gãy cổ xương. Thông thường hoại tử xuất hiện sau chấn thương khoảng 2 năm và không ảnh hưởng nhiều bởi tuổi và giới.
- Không do chấn thương:
Lạm dụng rượu, thuốc lá, dùng corticoid liều cao, bệnh khí ép (thợ lặn, công nhân hầm mỏ), bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp), ghép tạng, viêm ruột, bệnh lý tăng đông và bệnh tắc mạch tự phát, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ, thai nghén.
Trong đó, rượu và corticosteroid chiếm 2/3 nguyên nhân gây hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương.
3. SINH BỆNH HỌC
Mạch máu nuôi dưỡng xương ở chỏm xương đùi bị tắc nghẽn do huyết khối, giọt mỡ hoặc các bóng hơi.
Cấu trúc thành mạch bị phá hủy do các tổn thương viêm mạch, tia xạ hoặc các yếu tố gây co mạch.
Các tổn thương này sẽ dẫn đến giảm hoặc mất việc cung cấp máu cho tổ chức xương và gây ra các vùng hoại tử.
Vùng hoại tử sát với vùng mạch nguyên vẹn và các tế bào còn sống trải qua quá trình tiêu hủy xương chết và hình thành xương mới nhưng tiêu hủy xương thường diễn ra nhanh hơn làm yếu cấu trúc xương, gây gãy các bè xương dưới sụn và sập chỏm xương đùi.
Sau khi sập chỏm, sụn khớp phải chịu lực tỳ cơ học bất thường và dẫn tới thoái hóa tiến triển.
Mặt chỏm xương đùi không đều truyền các lực tỳ bất thường lên sụn ổ cối và cũng dẫn đến thoái hóa.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng:
+ Chú ý hỏi tiền sử dùng thuốc, uống rượu, chấn thương, bệnh lý phối hợp để đánh giá các yếu tố nguy cơ.
+ Tổn thương có thể ở một hoặc hai bên khớp háng, khoảng 70% trường hợp tổn thương xảy ra ở một bên.
Ở giai đoạn sớm, bệnh nhân có thể không có triệu chứng.
Biểu hiện lâm sàng chính là đau khớp háng bên tổn thương, thường xuất hiện từ từ, tăng dần.
Đau tăng lên khi đi lại hoặc đứng lâu, giảm khi nghỉ ngơi.
Bệnh nhân thường không có các biểu hiện toàn thân, trừ các triệu chứng của bệnh nền nếu có.
+ Khám lâm sàng ở giai đoạn sớm thường thấy vận động của khớp háng không bị hạn chế, muộn hơn có thể thấy hạn chế các động tác như xoay, dạng, khép, trong khi gấp duỗi thường bình thường.
Ở giai đoạn muộn thường có hạn chế vận động tất cả các động tác.
Khám tại chỗ không thấy các dấu hiệu bất thường.
- Cận lâm sàng:
Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, bilan viêm thường bình thường.
+ X quang:
Thường chỉ phát hiện được khi bệnh ở giai đoạn muộn.
Có thể thấy dấu hiệu trăng lưỡi liềm do gãy xương dưới sụn (đường sáng dưới sụn).
Muộn hơn thì thấy hình ảnh vỡ xương dưới sụn, biến dạng chỏm hoặc xẹp chỏm hoàn toàn, hẹp khe khớp háng và tổn thương ổ cối do thoái hóa thứ phát.
+ CT-scan:
Không thể phát hiện sớm những bất thường ở tủy và mạch máu của chỏm trong hoại tử vô khuẩn.
Dấu hiệu sớm nhất có thể phát hiện được là thưa xương.
Các dấu hiệu khác gồm các nốt tăng tỷ trọng không đều hoặc những dải tăng tỷ trọng với bề dày khác nhau;
Đường sáng dưới sụn;
Vỡ xương dưới sụn và biến dạng chỏm.
+ Cộng hưởng từ (MRI):
MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có khả năng phát hiện sớm nhất và nhạy nhất hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.
MRI còn xác định được kích thước ổ tổn thương và phân độ tổn thương hoại tử, giúp định hướng
phương pháp điều trị can thiệp như khoan giảm áp và đánh giá đáp ứng của chỏm sau điều trị.
Tổn thương MRI gồm hình ảnh vùng giảm tín hiệu ở chỏm xương, thường gặp vùng trước trên, có thể thấy ở vùng rìa xương; hình ảnh tăng tín hiệu phía trong có gianh giới rõ với vùng giảm tín hiệu phía ngoài (dấu hiệu đường viền kép), v.v…
4.2. Chẩn đoán giai đoạn
Theo Ficat và Arlet (1997) có bốn giai đoạn (năm 1985 được mở rộng thêm giai đoạn 0), dựa vào biểu hiện trên Xquang của chỏm xương đùi.
- Phân loại ARCO (1993) chia ra bẩy giai đoạn:
+ Giai đoạn 0:
Có yếu tố nguy cơ, không phát hiện được trên chẩn đoán hình ảnh, kể cả MRI.
+ Giai đoạn 1:
Phát hiện được bằng MRI, xạ hình xương, không phát hiện được bằng Xquang thường.
Bệnh nhân bắt đầu than đau âm ỉ không liên tục ở vùng háng bị tổn thương, cũng có thể đau khớp gối.
+ Giai đoạn 2-6:
Bắt đầu có biểu hiện trên Xquang thường ở các mức độ từ nhẹ đến nặng.
Mức độ thay đổi từ khu trú ở chỏm xương đùi (xơ hóa, tiêu xương xen kẽ, đặc xương, xẹp chỏm) đến các thay đổi ở khe khớp và ổ cối.
4.3. Chẩn đoán phân biệt
- Ở giai đoạn sớm:
Cần phân biệt với tất cả các bệnh khớp háng tác động lên xương, sụn khớp, màng hoạt dịch như viêm màng hoạt dịch, u màng hoạt dịch, viêm sụn khớp, các viêm khớp do nguyên nhân khác.
- Ở giai đoạn muộn:
Có hẹp khe khớp, thoái hóa thứ phát cần phân biệt với các bệnh lý gây phá hủy khớp háng như lao khớp, viêm khớp nhiễm trùng, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp do những nguyên nhân khác.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Nguyên tắc điều trị
- Quá trình điều trị phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh tại thời điểm chẩn đoán và những yếu tố khác như tuổi, vị trí và kích thước vùng tổn thương, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đi kèm.
- Phương pháp điều trị theo ba giai đoạn chính sau:
+ Giai đoạn sớm (trước khi có gãy xương dưới sụn):
Mục tiêu là dự phòng hạn chế tối đa bệnh tiến triển nặng lên.
Các phương pháp can thiệp chính gồm làm giảm áp lực lên chỏm xương đùi, khoan giảm áp, phẫu thuật lấy xương hoại tử và ghép xương, xoay chỏm xương.
+ Giai đoạn muộn hơn (đã có gãy xương dưới sụn):
Điều trị triệu chứng, phục hồi chức năng, hướng dẫn chế độ vận động sinh hoạt thích hợp, xem xét phẫu thuật ghép xương.
+ Giai đoạn muộn (xẹp chỏm xương đùi, thoái hóa thứ phát):
Điều trị triệu chứng, xem xét phẫu thuật thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần.
5.2. Điều trị cụ thể
- Điều trị nội khoa:
+ Các biện pháp không dùng thuốc:
Loại bỏ các yếu tố nguy cơ:
Bỏ thuốc lá, tránh rượu bia, tránh hoặc hạn chế tối đa việc sử dụng corticosteroid nếu có thể.
Giảm chịu lực chân đau:
Người bệnh nên giảm hoạt động hoặc dùng nạng hoặc dụng cụ hỗ trợ đi lại để giúp chỏm xương đùi hạn chế chịu lực, giúp làm chậm quá trình tiến triển của bệnh.
Tập vận động khớp, giúp cải thiện chức năng vận động khớp, tránh biến chứng co rút khớp.
Kích thích điện có thể giúp cơ thể tạo xương mới để thay thế xương chết.
+ Điều trị bằng thuốc:
Các thuốc kháng viêm không steriod (NSAID) như diclofenac, piroxicam, meloxicam, celecoxib, etoricoxib (liều lượng xem ở phần Phụ lục) có thể giúp giảm đau, giảm quá trình viêm kèm theo.
Lưu ý tác dụng phụ của NSAID và tác động của thuốc đối với việc điều trị bệnh lý nền.
Thuốc giảm đau thông thường: Paracetamol (500mg x 3-4 lần/ngày), hoặc paracetamol + codein/tramadol (2-4 viên/ngày).
Xem xét sử dụng Calcitonin hoặc Bisphosphonate (alendronate 70mg uống/tuần, risedronate 35mg/tuần, v.v…).
Bổ sung calci (500–1000mg/ngày) và vitamin D 400–800IU/ngày.
Điều trị những bệnh lý phối hợp, đặc biệt là tình trạng rối loạn lipid máu.
- Các phương pháp điều trị ngoại khoa:
+ Phẫu thuật khoan giải áp chỏm xương đùi khi tổn thương ở độ 1 và độ 2 (phân loại ARCO).
Phẫu thuật khoan giảm áp kết hợp với ghép xương bằng mảnh xương tự do hoặc mảnh xương có cuống mạch được chỉ định với tổn thương hoại tử chỏm xương đùi độ 3.
+ Chỉ định thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần khi tổn thương hoại tử từ độ 4 trở lên, khi bệnh nhân đau nhiều, khớp háng không còn chức năng.
+ Phương pháp khác:
Tiêm tế bào gốc tự thân (lấy từ tủy xương) có thể được chỉ định với những tổn thương hoại tử ở độ I và II, khi chưa có vỡ xương dưới sụn, thong qua đường khoan giảm áp.
Tuy nhiên, phương pháp này đang được nghiên cứu, đánh giá kết quả.
6. THEO DÕI, QUẢN LÝ
- Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi khởi phát lúc đầu âm thầm.
Khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng thì tổn thương hoại tử thường tiến triển mức độ nhanh đến thời điểm can thiệp phẫu thuật là cần thiết.
Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời, đặc biệt ở giai đoạn cấu trúc giải phẫu của chỏm xương đùi còn nguyên vẹn là lý tưởng nhất.
- Để dự phòng hoại tử vô mạch chỏm xương đùi đòi hỏi phải loại bỏ các yếu tố nguy cơ, trong đó bên cạnh các yếu tố bệnh nghề nghiệp thì cần bỏ rượu, thuốc lá và việc lạm dụng corticoid.
Điều trị nội khoa
Không dùng thuốc
Tránh tì đè tại vùng tổn thương, hạn chế vận động mạnh, dùng nạng hỗ trợ nếu cần thiết
Tập phục hồi chức năng.
Điều trị bệnh lý nền ổn định, tránh rượu, thuốc lá
Dùng thuốc
Chống viêm giảm đau không steroid:
Điều trị triệu chứng đau của người bệnh. Thuốc không nên dùng kéo dài, chỉ dùng vừa đủ để người bệnh giảm các triệu chứng lâm sàng.
Calci và vitamin D.
Nên bổ sung đủ calci và vitamin D cho những người bị hoại tử vô mạch.
Đây là nguyên liệu giúp cho quá trình tạo xương.
Khi thiếu calci, vitamin D, quá trình tổn thương của hoại tử vô mạch có thể diễn ra nhanh hơn
Thuốc chống hủy xương Biphosphonat.
Thuốc có tác dụng giảm hoạt động của hủy cốt bào, giảm tổn thương xương.
Điều trị ngoại khoa
Trong hoại tử vô mạch, đặc biệt hoại tử vô mạch chỏm xương đùi, đa phần bệnh nhân sẽ đến giai đoạn cần can thiệp ngoại khoa.
Điều trị ngoại khoa chủ yếu là chỉnh trục, thay khớp nhân tạo, giải nén khớp.
Điều trị ngoại khoa giúp giải quyết triệt để hơn nội khoa.
Chỉ định điều trị ngoại khoa phụ thuộc vào giai đoạn tổn thương (chính xác hơn khi đánh giá bằng cộng hưởng từ), biến chứng của bệnh, thể trạng bệnh nhân, điều kiện kinh tế.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HOẠI TỬ VÔ MẠCH
CHỎM XƯƠNG ĐÙI
(Avascular necrosis)
1. ĐẠI CƯƠNG
Hoại tử vô mạch (Avascular Necrosis- AVN) chỏm xương đùi hay còn gọi là hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi là bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xương và tủy xương do bị thiếu máu nuôi phần trên chỏm xương đùi.
Vùng hoại tử lúc đầu tạo ra các vùng thưa xương, các ổ khuyết xương, về sau dẫn đến gãy xương dưới sụn, cuối cùng gây xẹp chỏm xương đùi, thoái hóa thứ phát và mất chức năng của khớp háng, dẫn đến tàn phế.
Hoại tử chỏm xương đùi tự phát thường gặp nhất ở độ tuổi trung niên; nam thường gặp hơn nữ.
Hoại tử xương thứ phát sau chấn thương hoặc các nguyên nhân khác phụ thuộc vào tuổi mắc các bệnh lý nền.
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Tự phát
Thường gặp nhất, có thể chiếm tới 50% các trường hợp.
2.2. Thứ phát
- Do chấn thương:
Do trật khớp hoặc gãy cổ xương. Thông thường hoại tử xuất hiện sau chấn thương khoảng 2 năm và không ảnh hưởng nhiều bởi tuổi và giới.
- Không do chấn thương:
Lạm dụng rượu, thuốc lá, dùng corticoid liều cao, bệnh khí ép (thợ lặn, công nhân hầm mỏ), bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp), ghép tạng, viêm ruột, bệnh lý tăng đông và bệnh tắc mạch tự phát, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ, thai nghén.
Trong đó, rượu và corticosteroid chiếm 2/3 nguyên nhân gây hoại tử chỏm xương đùi không do chấn thương.
3. SINH BỆNH HỌC
Mạch máu nuôi dưỡng xương ở chỏm xương đùi bị tắc nghẽn do huyết khối, giọt mỡ hoặc các bóng hơi.
Cấu trúc thành mạch bị phá hủy do các tổn thương viêm mạch, tia xạ hoặc các yếu tố gây co mạch.
Các tổn thương này sẽ dẫn đến giảm hoặc mất việc cung cấp máu cho tổ chức xương và gây ra các vùng hoại tử.
Vùng hoại tử sát với vùng mạch nguyên vẹn và các tế bào còn sống trải qua quá trình tiêu hủy xương chết và hình thành xương mới nhưng tiêu hủy xương thường diễn ra nhanh hơn làm yếu cấu trúc xương, gây gãy các bè xương dưới sụn và sập chỏm xương đùi.
Sau khi sập chỏm, sụn khớp phải chịu lực tỳ cơ học bất thường và dẫn tới thoái hóa tiến triển.
Mặt chỏm xương đùi không đều truyền các lực tỳ bất thường lên sụn ổ cối và cũng dẫn đến thoái hóa.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng:
+ Chú ý hỏi tiền sử dùng thuốc, uống rượu, chấn thương, bệnh lý phối hợp để đánh giá các yếu tố nguy cơ.
+ Tổn thương có thể ở một hoặc hai bên khớp háng, khoảng 70% trường hợp tổn thương xảy ra ở một bên.
Ở giai đoạn sớm, bệnh nhân có thể không có triệu chứng.
Biểu hiện lâm sàng chính là đau khớp háng bên tổn thương, thường xuất hiện từ từ, tăng dần.
Đau tăng lên khi đi lại hoặc đứng lâu, giảm khi nghỉ ngơi.
Bệnh nhân thường không có các biểu hiện toàn thân, trừ các triệu chứng của bệnh nền nếu có.
+ Khám lâm sàng ở giai đoạn sớm thường thấy vận động của khớp háng không bị hạn chế, muộn hơn có thể thấy hạn chế các động tác như xoay, dạng, khép, trong khi gấp duỗi thường bình thường.
Ở giai đoạn muộn thường có hạn chế vận động tất cả các động tác.
Khám tại chỗ không thấy các dấu hiệu bất thường.
- Cận lâm sàng:
Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, bilan viêm thường bình thường.
+ X quang:
Thường chỉ phát hiện được khi bệnh ở giai đoạn muộn.
Có thể thấy dấu hiệu trăng lưỡi liềm do gãy xương dưới sụn (đường sáng dưới sụn).
Muộn hơn thì thấy hình ảnh vỡ xương dưới sụn, biến dạng chỏm hoặc xẹp chỏm hoàn toàn, hẹp khe khớp háng và tổn thương ổ cối do thoái hóa thứ phát.
+ CT-scan:
Không thể phát hiện sớm những bất thường ở tủy và mạch máu của chỏm trong hoại tử vô khuẩn.
Dấu hiệu sớm nhất có thể phát hiện được là thưa xương.
Các dấu hiệu khác gồm các nốt tăng tỷ trọng không đều hoặc những dải tăng tỷ trọng với bề dày khác nhau;
Đường sáng dưới sụn;
Vỡ xương dưới sụn và biến dạng chỏm.
+ Cộng hưởng từ (MRI):
MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có khả năng phát hiện sớm nhất và nhạy nhất hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.
MRI còn xác định được kích thước ổ tổn thương và phân độ tổn thương hoại tử, giúp định hướng
phương pháp điều trị can thiệp như khoan giảm áp và đánh giá đáp ứng của chỏm sau điều trị.
Tổn thương MRI gồm hình ảnh vùng giảm tín hiệu ở chỏm xương, thường gặp vùng trước trên, có thể thấy ở vùng rìa xương; hình ảnh tăng tín hiệu phía trong có gianh giới rõ với vùng giảm tín hiệu phía ngoài (dấu hiệu đường viền kép), v.v…
4.2. Chẩn đoán giai đoạn
Theo Ficat và Arlet (1997) có bốn giai đoạn (năm 1985 được mở rộng thêm giai đoạn 0), dựa vào biểu hiện trên Xquang của chỏm xương đùi.
- Phân loại ARCO (1993) chia ra bẩy giai đoạn:
+ Giai đoạn 0:
Có yếu tố nguy cơ, không phát hiện được trên chẩn đoán hình ảnh, kể cả MRI.
+ Giai đoạn 1:
Phát hiện được bằng MRI, xạ hình xương, không phát hiện được bằng Xquang thường.
Bệnh nhân bắt đầu than đau âm ỉ không liên tục ở vùng háng bị tổn thương, cũng có thể đau khớp gối.
+ Giai đoạn 2-6:
Bắt đầu có biểu hiện trên Xquang thường ở các mức độ từ nhẹ đến nặng.
Mức độ thay đổi từ khu trú ở chỏm xương đùi (xơ hóa, tiêu xương xen kẽ, đặc xương, xẹp chỏm) đến các thay đổi ở khe khớp và ổ cối.
4.3. Chẩn đoán phân biệt
- Ở giai đoạn sớm:
Cần phân biệt với tất cả các bệnh khớp háng tác động lên xương, sụn khớp, màng hoạt dịch như viêm màng hoạt dịch, u màng hoạt dịch, viêm sụn khớp, các viêm khớp do nguyên nhân khác.
- Ở giai đoạn muộn:
Có hẹp khe khớp, thoái hóa thứ phát cần phân biệt với các bệnh lý gây phá hủy khớp háng như lao khớp, viêm khớp nhiễm trùng, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp do những nguyên nhân khác.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Nguyên tắc điều trị
- Quá trình điều trị phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh tại thời điểm chẩn đoán và những yếu tố khác như tuổi, vị trí và kích thước vùng tổn thương, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đi kèm.
- Phương pháp điều trị theo ba giai đoạn chính sau:
+ Giai đoạn sớm (trước khi có gãy xương dưới sụn):
Mục tiêu là dự phòng hạn chế tối đa bệnh tiến triển nặng lên.
Các phương pháp can thiệp chính gồm làm giảm áp lực lên chỏm xương đùi, khoan giảm áp, phẫu thuật lấy xương hoại tử và ghép xương, xoay chỏm xương.
+ Giai đoạn muộn hơn (đã có gãy xương dưới sụn):
Điều trị triệu chứng, phục hồi chức năng, hướng dẫn chế độ vận động sinh hoạt thích hợp, xem xét phẫu thuật ghép xương.
+ Giai đoạn muộn (xẹp chỏm xương đùi, thoái hóa thứ phát):
Điều trị triệu chứng, xem xét phẫu thuật thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần.
5.2. Điều trị cụ thể
- Điều trị nội khoa:
+ Các biện pháp không dùng thuốc:
Loại bỏ các yếu tố nguy cơ:
Bỏ thuốc lá, tránh rượu bia, tránh hoặc hạn chế tối đa việc sử dụng corticosteroid nếu có thể.
Giảm chịu lực chân đau:
Người bệnh nên giảm hoạt động hoặc dùng nạng hoặc dụng cụ hỗ trợ đi lại để giúp chỏm xương đùi hạn chế chịu lực, giúp làm chậm quá trình tiến triển của bệnh.
Tập vận động khớp, giúp cải thiện chức năng vận động khớp, tránh biến chứng co rút khớp.
Kích thích điện có thể giúp cơ thể tạo xương mới để thay thế xương chết.
+ Điều trị bằng thuốc:
Các thuốc kháng viêm không steriod (NSAID) như diclofenac, piroxicam, meloxicam, celecoxib, etoricoxib (liều lượng xem ở phần Phụ lục) có thể giúp giảm đau, giảm quá trình viêm kèm theo.
Lưu ý tác dụng phụ của NSAID và tác động của thuốc đối với việc điều trị bệnh lý nền.
Thuốc giảm đau thông thường: Paracetamol (500mg x 3-4 lần/ngày), hoặc paracetamol + codein/tramadol (2-4 viên/ngày).
Xem xét sử dụng Calcitonin hoặc Bisphosphonate (alendronate 70mg uống/tuần, risedronate 35mg/tuần, v.v…).
Bổ sung calci (500–1000mg/ngày) và vitamin D 400–800IU/ngày.
Điều trị những bệnh lý phối hợp, đặc biệt là tình trạng rối loạn lipid máu.
- Các phương pháp điều trị ngoại khoa:
+ Phẫu thuật khoan giải áp chỏm xương đùi khi tổn thương ở độ 1 và độ 2 (phân loại ARCO).
Phẫu thuật khoan giảm áp kết hợp với ghép xương bằng mảnh xương tự do hoặc mảnh xương có cuống mạch được chỉ định với tổn thương hoại tử chỏm xương đùi độ 3.
+ Chỉ định thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần khi tổn thương hoại tử từ độ 4 trở lên, khi bệnh nhân đau nhiều, khớp háng không còn chức năng.
+ Phương pháp khác:
Tiêm tế bào gốc tự thân (lấy từ tủy xương) có thể được chỉ định với những tổn thương hoại tử ở độ I và II, khi chưa có vỡ xương dưới sụn, thong qua đường khoan giảm áp.
Tuy nhiên, phương pháp này đang được nghiên cứu, đánh giá kết quả.
6. THEO DÕI, QUẢN LÝ
- Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi khởi phát lúc đầu âm thầm.
Khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng thì tổn thương hoại tử thường tiến triển mức độ nhanh đến thời điểm can thiệp phẫu thuật là cần thiết.
Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời, đặc biệt ở giai đoạn cấu trúc giải phẫu của chỏm xương đùi còn nguyên vẹn là lý tưởng nhất.
- Để dự phòng hoại tử vô mạch chỏm xương đùi đòi hỏi phải loại bỏ các yếu tố nguy cơ, trong đó bên cạnh các yếu tố bệnh nghề nghiệp thì cần bỏ rượu, thuốc lá và việc lạm dụng corticoid.
Đánh giá
Chưa có đánh giá nào.