Mtarot.net

Category

Danh Mục

��

Ung thư Dương vật - Tinh hoàn

Nhanh lên! Chỉ còn 49 mặt hàng trong kho

00 days
21 hrs
40 mins
58 secs

 

UNG THƯ TINH HOÀN – DƯƠNG VẬT


UNG THƯ TINH HOÀN
ĐẠI CƯƠNG
Ung thư tinh hoàn (UTTH) là bệnh ác tính phổ biến nhất ở nam giới trẻ tuổi, bao gồm 2 nhóm lớn: 95% là khối u tế bào mầm, 5% không phải tế bào mầm. U tế bào mầm chia ra 2 loại: nhóm u tinh (seminoma) và nhóm u mầm không phải tế bào dòng tinh.
Ung thư tinh hoàn là bệnh ung thư có khả năng chữa khỏi cao, tính chung cho các giai đoạn có thể chữa cho 90% bệnh nhân, ở giai đoạn lan tràn của bệnh cũng có thể cứu chữa cho 80% các trường hợp bệnh khỏi hoàn toàn.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Thể tích tinh hoàn tăng lên.
- Cảm giác căng tức.
- U thường không đau hoặc đau ít.
- Khám và so sánh hai tinh hoàn để phát hiện bất thường, ngoài ra chú ý thăm khám phát hiện hạch bẹn. Đôi khi chỉ khám thấy một tinh hoàn, còn một tinh hoàn lạc chỗ nằm trong ổ bụng.
- Khám lâm sàng có thể phát hiện u khu trú một bên hay đã xâm lấn sang bên kia hoặc u đã xâm lấn thừng tinh.
- Trong giai đoạn muộn, ung thư có thể vỡ ra trong hoặc ngoài bìu. Trong trường hợp tinh hoàn lạc chỗ trong ổ bụng, khối u có thể vỡ và xâm lấn các tổ chức xung quanh ổ bụng.
- Ung thư tế bào mầm hay di căn theo đường bạch mạch tới hạch chủ lưng, hạch chậu hoặc hạch bẹn, có thể đi vào phổi gan não và xương (biểu hiện các triệu chứng tương ứng). Đôi khi phù bạch huyết chi dưới.
- Khi thấy tinh hoàn sưng to, đau hoặc khám thấy không đủ hai tinh hoàn hoặc có kèm theo các dấu hiệu di căn, phải theo dõi ung thư tinh hoàn.
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Chẩn đoán hình ảnh:
+Siêu âm: để phát hiện di căn hạch và các tạng trong bụng. Đặc biệt quan trọng trong trường hợp tinh hoàn ẩn. Siêu âm bìu để phát hiện u và phân biệt với tràn dịch màng tinh hoàn.
+Chụp Xquang tim phổi: phát hiện di căn phổi, hoặc bất thường để định hướng chụp CT scan.
+Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp bạch mạch: đánh giá tình trạng u và hạch.
- Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.
- Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.
- Chụp PET/CT với 18F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.
- Xét nghiệm tế bào và mô bệnh học:
+Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ là phương pháp chẩn đoán sơ bộ, nhanh, không được ESMO, NCCN khuyến cáo.
+Sinh thiết tinh hoàn: nên làm sinh thiết mở hoặc sinh thiết tức thì, tránh làm reo rắc tế bào u.
- Xét nghiệm các chất chỉ điểm u: giúp chẩn đoán và theo dõi tiến triển bệnh.
+hCG (Human Chorionic Gonadotropin): tăng cao, chỉ số bình thường <10 UI/ml.
+LDH (Lactico dehydrogenase): tăng cao trong các trường hợp đã di căn xa.
+AFP (Anpha feto-protein): thường tăng cao.
- Xét nghiệm sinh học phân tử: giải trình tự nhiều gen.
- Chẩn đoán xác định: dựa vào mô bệnh học, có 3 loại: (Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 2014).
+U tinh: u tinh, u tinh kinh điển, u tinh giảm biệt hóa, u tinh bào.
+U không tinh: ung thư biểu mô phôi, u túi noãn hoàng, u quái, ung thư rau.
+U không phải tế bào mầm: u tế bào đệm, u lympho, ung thư biểu mô tại chỗ.
2.3. Chẩn đoán phân biệt
Phân biệt với u và hạch bệnh lý khác. Đặc biệt cần phân biệt với: viêm mào tinh hoàn hay tràn dịch màng tinh hoàn.
2.4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
* Xếp loại TNM theo AJCC lần thứ 8 năm 2017: gồm T, N, M, S
T: U nguyên phát
T theo lâm sàng (cT)
cTx: Không đánh giá được u nguyên phát
cT0: Không có bằng chứng của u nguyên phát
cTis: Tân sản tế bào mầm tại chỗ
cT4: U xâm lấn bìu có hoặc không xâm lấn mạch/bạch huyết
T theo mô bệnh học (pT)
pTx: U nguyên phát không đánh giá được
pT0: Không có bằng chứng của u nguyên phát
pTis: Tân sản tế bào mầm tại chỗ
pT1: U giới hạn ở tinh hoàn không xâm lấn mạch bạch huyết
pT1a: Kích thước u <3cm
pT1b: Kích thước u ≥3cm
pT2: U giới hạn ở tinh hoàn có xâm lấn mạch bạch huyết, hoặc u xâm lấn qua màng trắng hoặc mào tinh có hoặc không xâm lấn mạch bạch huyết.
pT3: U xân lấn thừng tinh có hoặc không xâm lấn mạch bạch huyết
pT4: U xâm lấn bìu có hoặc không xâm lấn có hạch bạch huyết
N: hạch vùng
N theo lâm sàng (cN)
cNx: Không đánh giá được hạch vùng
cN0: Không có di căn hạch vùng
cN1: Di căn 1 khối hạch vùng kích thước ≤2cm hoặc di căn nhiều hạch nhưng không có hạch nào kích thước lớn nhất >2cm.
cN2: Di căn 1 khối hạch vùng kích thước >2cm và ≤5cm
cN3: Di căn 1 khối hạch vùng kích thước >5cm
N theo mô bệnh học (pT):
pNx: Không đánh giá được hạch vùng
pN0: Không có di căn hạch vùng
pN1: Di căn 1 khối hạch vùng kích thước lớn nhất ≤2cm và ≤5 hạch dương tính, không hạch nào >2cm.
pN2: Di căn 1 khối hạch vùng kích thước >2cm và ≤5cm hoặc nhiều hơn 5 hạch dương tính, kích thước ≤5cm hoặc có bằng chứng xâm lấn ngoài hạch.
pN3: Di căn khối hạch kích thước >5cm
M: Di căn xa
M0: Chưa có di căn xa.
M1: Đã có di căn xa.
M1a: Di căn hạch không phải hạch sau phúc mạc hoặc di căn phổi
M1b: Di căn tạng khác
S: Xét nghiệm chỉ điểm u trong huyết thanh
Sx: Xét nghiệm chỉ điểm u không có sẵn hoặc không được thực hiện
S0: Nồng độ chỉ điểm u trong giới hạn bình thường
S1: LDH <1,5 lần giới hạn trên chỉ số bình thường và hCG <5.000mIU/mL và AFP <1.000ng/mL.
S2: LDH từ 1,5-10 lần giới hạn trên chỉ số bình thường hoặc hCG: 5.000-50.000mIU/mL hoặc AFP: 1.000-10.000ng/mL
S3: LDH>10 lần giới hạn trên chỉ số bình thường hoặc hCG>50.000mIU/mL hoặc AFP >10.000ng/mL
* Phân giai đoạn theo TNM
Giai đoạn T N M S
0 pTis N0 M0 S0
I pT1-4 N0 M0 Sx
IA pT1 N0 M0 S0
IB pT2-4 N0 M0 S0
IS Tbất kỳ N0 M0 S1-3
II Tbất kỳ N1-3 M0 Sx
IIA Tbất kỳ N1 M0 S0-1
IIB Tbất kỳ N2 M0 S0-1
IIC Tbất kỳ N3 M0 S0-1
III Tbất kỳ Nbất kỳ M1 Sx
IIIA Tbất kỳ Nbất kỳ M1a S0-1
IIIB Tbất kỳ N1-3 M0 S2
Tbất kỳ Nbất kỳ M1a S2  
IIIC Tbất kỳ N1-3 M0 S3
Tbất kỳ Nbất kỳ M1a S3  
Tbất kỳ Nbất kỳ M1b Sbất kỳ  

3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Theo từng giai đoạn và thể bệnh để áp dụng 3 phương pháp: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị.
- U không dòng tinh thường có tiên lượng xấu hơn. Sử dụng hóa chất cũng làm tiên lượng của bệnh được cải thiện nhiều.
- Điều trị theo giai đoạn T, N, M
+U tinh bào:
Giai đoạn u khu trú ở tinh hoàn: phẫu thuật được lựa chọn trước tiên, sau đó xạ trị.
U tinh là loại ung thư rất nhạy cảm với điều trị bằng xạ trị.
Liều 25-30Gy vào diện u và vùng hạch chậu, hạch chủ bụng, hạch trung thất và thượng đòn.
Giai đoạn di căn hạch: hạch <5cm được chỉ định tia xạ, liều 50-70Gy vào diện u và hạch liên quan; hạch >5cm hoặc di căn hạch lan tỏa nên điều trị bằng hóa chất, thường sử dụng phác đồ có cisplatin (BEP - đáp ứng khoảng 70-90%).
Giai đoạn di căn các tạng và di căn trên cơ hoành: liệu pháp hóa chất (BEP…) được lựa chọn đầu tiên. Sau đó, u còn sót lại có thể phẫu thuật hoặc xạ trị.
+U tế bào mầm không phải dòng tinh:
Giai đoạn u khu trú ở tinh hoàn: phẫu thuật nạo vét hạch; nếu trường hợp là u di căn thì điều trị hóa chất (BEP, EP…).
Giai đoạn di căn hạch: điều trị bằng phẫu thuật nạo vét hạch; nếu có di căn từ 6 hạch trở lên hoặc u có kích thước >2cm, điều trị bổ trợ bằng hóa chất (BEP, EP…).
Giai đoạn di căn xa (trên cơ hoành hoặc các tạng trong cơ thể):
- Hóa chất được lựa chọn đầu tiên. Phổ biến là phác đồ (BEP, EP), phác đồ này có thể cải thiện được tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống thêm cho bệnh nhân, ngoài ra còn giảm được một số độc tính.
- Phác đồ có cisplatin thường cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn phác đồ có carboplatin, vì thế chúng được sử dụng nhiều hơn (BEP, EP, PVB…).
- Trường hợp u còn sót lại sau điều trị hóa chất, có thể tiến hành phẫu thuật cắt bỏ u. Sau đó, truyền thêm hóa chất.
- Trường hợp tái phát hoặc không đáp ứng với điều trị ban đầu có thể chỉ định phác đồ hóa chất mạnh: VeIP (Vinblastine, ifosfamind, cisplatin).
3.2. Một số phác đồ thường sử dụng trong ung thư tinh hoàn
Phác đồ BEP
Bleomycin 30U, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 8, 15 hoặc ngày 2, 9, 16.
Etoposide 100mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch, ngày 1-5.
Cisplatin 20mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch, ngày 1-5.
Chu kỳ mỗi đợt 21 ngày.
Phác đồ EP
Cisplatin 20mg/m² /ngày, truyền tĩnh mạch, ngày 1-5.
Etoposide 100mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch, ngày 1-5.
Chu kỳ mỗi đợt 21 ngày.
Phác đồ PVB
Cisplatin 20mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch, ngày 1-5.
Vinblastine 0,15mg/kg, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2.
Bleomycin 30U, truyền tĩnh mạch, ngày 2, 9, 16.
Chu kỳ mỗi đợt 21 ngày.
Phác đồ VeIP (phác đồ mạnh): sử dụng khi các phác đồ trên đáp ứng kém
Vinblastine 0,11mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch, ngày 1, 2.
Ifosfamide 1.200mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch, ngày 1-5.
Cisplatin 20mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch, ngày 1-5.
Chu kỳ mỗi đợt 21 ngày.
Phác đồ VIP (phác đồ mạnh)
Etoposide 75mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch, ngày 1-5.
Ifosfamide 1.200mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch, ngày 1-5.
Cisplatin 20mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch, ngày 1-5.
Chu kỳ 21 ngày.
Chú ý: Khi sử dụng phác đồ có ifosfamide hay gây viêm bàng quang chảy máu, nên truyền cùng mesna để trung hòa độc tính với bàng quang.
Phác đồ TIP
Paclitaxel 250mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1 Ifosfamide 1.500mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 2-5
Uromitexan 300mg/m2 các ngày có Ifosfamide Cisplatin 25mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 2-5
Chu kỳ 21 ngày
- Điều trị miễn dịch: Pembrolizumab được chứng minh có hiệu quả trong một số trường hợp cụ thể có MSI-H hoặc dMMR.
Một số phác đồ khác
Gemcitabine - Oxaliplatin
Ghép tế bào gốc tự thân
4. PHÒNG BỆNH
Cần phát hiện sớm những bất thường về số lượng, vị trí và hình dạng của tinh hoàn để được khám và phát hiện sớm bệnh để có cơ hội cứu chữa cao.
5. TIÊN LƯỢNG
Nhìn chung bệnh có tiên lượng tốt, đáp ứng tốt với điều trị, tỷ lệ khỏi bệnh cao ngay cả những trường hợp đã có di căn. Điều trị cần phối hợp đa phương pháp để đạt hiệu quả cao.
6. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
Sau điều trị triệt căn cần:
- Khám định kỳ 3 tháng 1 lần trong 5 năm đầu. Sau đó 1 năm 1 lần trong các năm tiếp theo
- Khám: Lâm sàng, cận lâm sàng, phát hiện các tái phát, di căn và biến chứng muộn nếu có.

UNG THƯ DƯƠNG VẬT
1. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư dương vật (UTDV) là ung thư biểu mô xuất phát từ niêm mạc bao quy đầu, quy đầu và sarcoma xuất phát từ tế bào liên kết của dương vật. Ung thư dương vật hầu hết là ung thư biểu mô tế bào vảy, sinh ra từ lớp biểu mô lát tầng không sừng hoá, hầu như không gặp ung thư tế bào đáy.
Theo GLOBOCAN 2018, ung thư dương vật là bệnh không phổ biến với 34.475 ca mới mắc và 15.138 ca tử vong, tỷ lệ mắc theo tuổi là 0,8/100.000 dân.
Tại Việt Nam tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 0,67/100.000 dân. Tỷ lệ mắc thay đổi tùy theo nhóm chủng tộc, dân tộc và vị trí địa lý. Các yếu tố nguy cơ quan trọng bao gồm các thói quen văn hóa và xã hội các điều kiện vệ sinh và tín ngưỡng tôn giáo.
Nguyên nhân hay gặp nhất là hẹp bao quy đầu chiếm tỷ lệ khoảng 25-75% ở nam giới.
UTDV thường gặp hơn trên bệnh nhân cắt bao quy đầu muộn đến tuổi dậy thì.
Cả ung thư dương vật ở nam giới và ung thư cổ tử cung ở phụ nữ đều có liên quan đến nhiễm trùng Papilloma virus (HPV).
Thể virus HPV-16 và HPV-18 đã được tìm thấy ở một phần ba nam giới bị ung thư dương vật.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
2.1.1. Triệu chứng lâm sàng
a. Triệu chứng cơ năng
- Quy đầu ngứa, tiết dịch hôi kéo dài, đau khi va chạm, khi giao hợp, thậm chí khi đi tiểu.
Bệnh nhân thường né tránh quan hệ tình dục.
- Chảy máu khi vệ sinh sinh dục, khi va chạm hoặc khi giao hợp.
- Sốt do tổn thương bội nhiễm, nhiễm trùng.
- Tùy thuộc vị trí số lượng cơ quan di căn biểu hiện đau, gầy sút, mệt mỏi…
b. Triệu chứng thực thể
- Trường hợp không hẹp bao quy đầu khối u xuất hiện ở mặt trong bao quy đầu hoặc ở rãnh bao quy đầu. Đầu tiên, u biểu hiện là một nốt sùi, dễ chảy máu khi va chạm.
- Trường hợp có hẹp bao quy đầu, ung thư bị che lấp, khó chẩn đoán sớm.
Giai đoạn đầu u nhỏ, kín đáo.
Đến khám, thầy thuốc phải mở bao quy đầu mới thấy khối u dạng sùi, dạng loét, hoặc loét sùi.
Tổn thương dễ chảy máu, có mùi hôi đặc biệt khó chịu.
Cần sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh, không nên cắt bỏ u hoặc cắt bao quy đầu mà không xét nghiệm mô bệnh học.
- Giai đoạn muộn hơn, khối u lớn, dương vật như quả lắc chuông.
Khối u chiếm chỗ, đẩy căng bao quy đầu.
Đầu dương vật trở nên to và nặng, kéo thõng dương vật xuống dưới như một chiếc dùi trống.
Khối u có thể xâm lấn, phá huỷ một phần bao quy đầu, sùi loét dễ chảy máu, tiết dịch hôi.
Da dương vật bị bội nhiễm, nề đỏ, rối loạn vận mạch tại chỗ làm cho dương vật ứ máu, to và dài hơn bình thường trong tình trạng không cương cứng.
Chẩn đoán giai đoạn này dễ nhưng có thể đánh giá nhầm.
Một số trường hợp u rất lớn nhưng thực ra u chỉ chiếm gần hết bao quy đầu, chưa lan đến quy đầu.
Khối u là một khối lớn, đẩy quy đầu qua một bên.
Nếu nhầm là ung thư phá huỷ toàn bộ quy đầu, có thể chỉ định cắt cụt không hợp lý.
Vì vậy, khi có hẹp bao quy đầu che lấp u thì nên mở bao đánh giá đúng ung thư lan rộng ở mức độ nào để chỉ định cắt cụt hay không.
- Ung thư xâm lấn thân dương vật bằng hai hình thái lâm sàng khác nhau. Hình thái thứ nhất, u lan theo da dương vật, thường là thể sùi, phát triển nhanh hay chậm tuỳ mức độ ác tính.
Khi lan hết da dương vật, u xâm lấn tiếp đến da bìu và da mu.
Khối sùi to, hôi hám, dễ chảy máu, thậm chí có hoại tử cụt dần đầu dương vật. Hình thái thứ hai, u gây đông máu trong vật hang, làm cho dương vật cứng thành một khối từ ngọn cho đến tận gốc.
U thường phát triển nhanh, độ ác tính cao. Khi lan hết thân dương vật, u xâm lấn tiếp đến tuyến tiền liệt, thậm chí đến cổ bàng quang.
Nên thăm trực tràng đánh giá mức độ tổn thương vùng tuyến tiền liệt.
- Trong mọi trường hợp, niệu đạo và vật xốp của dương vật ít bị xâm lấn hơn vật hang và da.
Điều này khó giải thích nhưng cần quan tâm khi đánh giá tổn thương trong phẫu thuật và kiểm tra diện cắt.
- Hạch khu vực của dương vật thuộc các nhóm hạch bẹn nông, hạch bẹn sâu, hạch chậu ngoài. Thông thường, ung thư xâm nhập vào chặng hạch thứ nhất là hạch bẹn nông.
Đến chặng hai, ung thư xâm nhập hạch bẹn sâu hoặc vào hạch chậu ngoài.
Tuỳ theo u khu trú bên nào của dương vật mà có hạch bên đó sớm bị di căn hơn bên kia.
Độ ác tính về mặt mô học càng cao thì càng sớm di căn hạch, càng di căn nhiều hạch và nhiều chặng hạch. Không nhất thiết khối u càng lớn thì càng nhiều di căn hạch.
- Chẩn đoán di căn hạch bẹn trong UTDV bằng lâm sàng khá dễ dàng khi hạch to, chắc, vỡ ra ngoài da. Trường hợp hạch to vừa, đơn độc, di động thì khó chẩn đoán hơn, khó phân biệt hạch to phản ứng với viêm nhiễm tại dương vật hay hạch to do di căn hạch. Không nên chọc hút chẩn đoán tế bào hạch vì giá trị chẩn đoán thấp, tác hại nhiều do chọc vỡ vỏ hạch, lan tràn tế bào ung thư ra ngoài hạch.
- Di căn hạch bẹn sâu và hạch chậu ít khi sờ thấy được. Trường hợp hạch chậu bị di căn nhiều, dính thành đám, ôm chặt, thậm chí xâm lấn vào lòng tĩnh mạch chậu và hệ bạch mạch chậu gây nên phù chân 1 hoặc 2 bên.
 Triệu chứng phù chân có thể kín đáo, nhưng cần phát hiện vì đó là dấu hiệu chống chỉ định phẫu thuật. Siêu âm đánh giá hạch chậu là cần thiết.
2.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng
a. Xét nghiệm
- Xét nghiệm đánh giá chung, bao gồm công thức máu; xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, HbsAg, HIV …
- Bệnh nhân ung thư dương vật tiến triển có thể bị thiếu máu, tăng bạch cầu và giảm glucose máu.
- Tăng calci máu đã được tìm thấy ở một số bệnh nhân trong trường hợp không có di căn.
- Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u (tumor marker): CEA, SCC có thể tăng trong một số trường hợp. Có giá trị theo dõi đáp ứng điều trị, phát hiện bệnh tái phát, di căn xa.
- Xét nghiệm sinh học phân tử: Giải trình tự nhiều gen.
b. Chẩn đoán hình ảnh và y học hạt nhân
- Siêu âm hạch bẹn, siêu âm ổ bụng đánh giá kích thước vị trí số lượng, tính chất hạch vùng bẹn đùi, ổ bụng.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) đánh giá tổn thương tại chỗ của khối u, mức độ xâm lấn và tình trạng hạch bạch huyết. Hình ảnh MRI tạo ra hình ảnh rõ ràng chính xác cấu trúc dương vật để đánh giá sự xâm lấn của khối u và có thể giúp xác định mức độ ung thư dọc theo bề mặt dương vật ở bệnh nhân có khối u lớn hơn 2cm.
- Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá tổn thương khối u, mức độ xâm lấn, tình trạng hạch vùng và di căn xa.
- Chụp Xquang ngực có thể giúp phát hiện di căn phổi.
- Chụp PET/CT đánh giá kích thước, xâm lấn của tổn thương, di căn hạch vùng đùi, bẹn, chậu.
- Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.
- Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.
- Chụp PET/CT với 18F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.
c. Mô bệnh học
Chẩn đoán ung thư dương vật chủ yếu bằng lâm sàng. Tuy nhiên, quyết định chẩn đoán phải dựa trên kết quả sinh thiết. Sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học vừa giúp chẩn đoán phân biệt, vừa có tính nguyên tắc trong xếp loại giai đoạn bệnh, xếp độ ác tính của ung thư.
Mô bệnh học là cơ sở quan trọng khi chỉ định cắt cụt hoặc cắt toàn bộ dương vật, điều trị phẫu thuật đơn thuần hoặc phối hợp. Hầu hết dạng mô bệnh học ung thư dương vật là ung thư biểu mô tế bào vảy sừng hóa, với độ biệt hóa khác nhau.
Tổn thương thường phá vỡ màng đáy, xâm lấn các cấu trúc xung quanh.
2.2. Chẩn đoán phân biệt
Ung thư dương vật cần được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh.
- Giai đoạn đầu có thể nhầm với tình trạng viêm niêm mạc quy đầu do đái tháo đường. Xét nghiệm đường huyết cao, đường niệu dương tính, bề mặt quy đầu viêm đỏ, phẳng, không sùi, có thể có loét trợt niêm mạc.
Không nên sinh thiết ngay mà cần điều trị hạ đường huyết, vệ sinh quy đầu, dùng kháng sinh đường uống. Sau 3 tuần, tổn thương tự lành, ít khi cần sinh thiết.
- U nhú lành tính, biểu hiện các nhú li ti nổi trên mặt niêm mạc, khu trú thành đám hoặc lan toả rộng. Quan sát u nhú bằng kính lúp sẽ thấy rõ các nhú, bề mặt u rất ít mạch máu tân tạo. Cần sinh thiết để chẩn đoán chính xác hình ảnh mô bệnh học của u nhú lành tính không phá vỡ màng đáy.
- Một số bệnh khác về da liễu như gôm giang mai, viêm loét quy đầu cũng cần được lưu ý chẩn đoán.
2.3. Chẩn đoán giai đoạn
Chẩn đoán giai đoạn bệnh UTDV dựa vào xếp loại lâm sàng TNM theo AJCC 2017. Về nguyên tắc, xếp loại này chỉ dành riêng cho ung thư biểu mô, vậy nên cần có chẩn đoán mô bệnh học.
Các phân loại TN sau mổ thì gọi là pTN. U nguyên phát (T) ở bao quy đầu, ở quy đầu, thân dương vật và gốc dương vật. Hạch vùng (N) là những hạch bẹn nông, sâu, hạch chậu.
* Xếp loại:
T: Khối u nguyên phát
Tx Chưa đánh giá được u nguyên phát
T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis Ung thư tại chỗ
Ta Ung thư biểu mô tế bào vảy chưa xâm lấn
T1 U xâm lấn lấn dưới niêm mạc
T1a U xâm lấn dưới niêm mạc nhưng chưa xâm lấn mạch bạch huyết và bạch mạch hoặc quanh thần kinh và không phải độ ác tính cao.
T1b U xâm lấn mạch bạch huyết và/hoặc quanh thần kinh hoặc độ ác tính cao
T2 U xâm lấn thể xốp có hoặc không xâm lấn niệu đạo
T3 U thư xâm lấn thể hang có hoặc không xâm lấn niệu đạo
T4 U xâm lấn vào các cấu trúc xung quanh (như bìu, tuyến tiền liệt, xương mu)
N: Hạch vùng
cNx Chưa thể đánh giá hạch vùng
cN0 Chưa có hạch bẹn nhìn thấy hoặc sờ thấy được
cN1 Di căn hạch bẹn 1 bên
cN2 Hạch còn di động, ≥2 hạch cùng bên hoặc di căn hạch bẹn 2 bên
cN3 Khối hạch bẹn cố định sờ thấy hoặc di căn hạch bẹn một hoặc 2 bên
pNx Chưa thể đánh giá hạch khu vực
pN0 Chưa di căn hạch
pN1 Di căn ≤2 hạch bẹn cùng bên, hạch chưa phá vỡ vỏ
pN2 Di căn ≥3 hạch bẹn cùng bên hoặc di căn hạch 2 bên, hạch chưa phá vỡ vỏ
pN3 Hạch di căn phá vỡ vỏ hoặc di căn hạch chậu
M: Di căn xa
M0 Chưa di căn xa
M1 Có di căn xa
* Xếp giai đoạn
Giai đoạn Ois TisN0M0
Giai đoạn Oa TaN0M0
Giai đoạn I T1aN0M0
Giai đoạn IIA T1bN0M0
T2N0M0
Giai đoạn IIB T3N0M0
Giai đoạn IIIA T1-3N1M0
Giai đoạn IIIB T1-3N2M0
Giai đoạn IV T4Nbất kỳM0
Tbất kỳN3M0
Tbất kỳNbất kỳM1
* Phân loại độ mô học: G
Gx Không thể đánh giá mức độ biệt hóa.
G1 Biệt hóa cao.
G2 Biệt hóa vừa.
G3-4 Biệt hóa kém/ độ ác tính cao
* Đánh giá nguy cơ:
Bệnh nhân được xếp nhóm tiên lượng dựa trên giai đoạn và độ mô học
Nhóm nguy cơ thấp: Tis, TaG1-2 hoặc T1G1.
Nhóm nguy cơ trung bình: T1G2.
Nhóm có nguy cơ cao: T2 hoặc bất kỳ G3.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc chung
Điều trị triệt căn UTDV chủ yếu bằng phẫu thuật.
Mục tiêu của cuộc mổ là cắt hết u và vét sạch hạch khu vực. Diện cắt phải cách xa bờ khối u. Kiểm tra bằng mắt thấy diện cắt là tổ chức lành, kiểm tra vi thể không có tế bào ung thư. Nếu diện cắt chưa sạch ung thư, phẫu thuật viên nhất thiết phải cắt lại cho đủ sạch vì không có biện pháp nào tốt hơn.
Hạch khu vực được vét một cách có hệ thống. Vét cả hai bên bẹn, vét hạch bẹn nông và hạch bẹn sâu. Trường hợp hạch bẹn bị di căn, phải vét hạch vượt thêm một chặng, nghĩa là phải vét hạch chậu. Vì vậy, khi vét hạch bẹn, phẫu thuật viên cần đánh giá di căn hạch bằng mắt và bằng sinh thiết tức thì để quyết định có vét hạch chậu hay không.
Chỉ định phẫu thuật và lựa chọn phương pháp mổ phải được thực hiện tốt ngay từ đầu, bảo đảm sao cho ít nhất không được sót ung thư tại diện cắt dương vật và tại hạch khu vực.
Xạ trị được chỉ định trong 4 trường hợp.
Thứ nhất, giai đoạn TlN0M0 cần xạ trị áp sát để bảo tồn quy đầu, ở nước ta ít áp dụng vì khó thực hiện.
Thứ hai, hạch bị di căn, sau khi vét hạch cần xạ trị bổ trợ vùng bẹn, vùng chậu hai bên phòng tái phát hạch.
Thứ 3, phối hợp với hoá chất trong trường hợp ung thư không còn chỉ định phẫu thuật.
Thứ 4, xạ trị giảm đau vùng di căn xương, não.
Hóa trị có vai trò bổ trợ phẫu thuật. Hoá trị trước mổ được chỉ định đối với UTDV phát triển nhanh, độ mô học cao, cần hoá chất thu nhỏ bớt u, hạch trước khi mổ.
Hoá trị sau mổ chống vi di căn cũng được chỉ định nhưng chủ yếu đối với ung thư biểu mô vảy ít biệt hoá.
 Trường hợp ung thư lan rộng không phẫu thuật được có thể sử dụng hóa trị đơn thuần hoặc phối hợp với xạ trị nhằm giảm bệnh, giảm triệu chứng, kéo dài thời gian sống thêm nhưng ít khi đạt được tính chất triệt căn.
3.2. Chỉ định điều trị
3.2.1. Phẫu thuật
- Bảo tồn dương vật
Điều trị khối u nguyên phát có bảo tồn dương vật được chỉ định đối với giai đoạn sớm của bệnh, với xếp loại Tis,lN0M0. Chống chỉ định đối với T2, T3, T4 hoặc bất cứ T, có N1.
Đối với Tis là ung thư tiền xâm lấn, chưa di căn hạch và di căn xa nên chỉ cần cắt bỏ hết u là được. Nếu u lan toả bề mặt quy đầu thì cắt hết lớp niêm mạc quy đầu và bao quy đầu.
Nước ngoài có dùng xạ áp sát 55-60Gy nhưng ở nước ta ít áp dụng.
Đối với T1N0M0, u khu trú tại bao quy đầu nên phẫu thuật cắt rộng bao quy đầu bảo tồn dương vật. Nếu u lan toả bề mặt quy đầu không nên mổ bảo tồn vì hay tái phát tại chỗ.
Trong mọi trường hợp đều vét hạch bẹn có hệ thống.
- Cắt cụt dương vật
Cắt cụt dương vật khi không còn khả năng bảo tồn dương vật, được chỉ định đối với Tl lan toả, T1 có di căn hạch, T2,3N0-3M0. Chống chỉ định đối với T4 hoặc ung thư có nhân ngấm dưới da, nghĩa là có di căn theo mạng lưới bạch huyết dưới da.
Phẫu thuật cắt cụt dương vật phối hợp với vét hạch bẹn hai bên. Nếu có di căn hạch bẹn cần phải vét thêm cả hạch chậu. Xạ trị bổ trợ sau mổ tại hạch khu vực. Hóa trị bổ trợ sau mổ đối với ung thư biểu mô vảy ít biệt hoá, pN3.
- Cắt bộ phận sinh dục ngoài
Cắt toàn bộ bộ phận sinh dục ngoài được chỉ định đối với T4N0-2M0. Chống chỉ định đối với nhân ngấm dưới da. Phẫu thuật cắt bộ phận sinh dục ngoài + vét hạch bẹn + vét hạch chậu hai bên. Nếu khối u xâm lấn tuyến tiền liệt thì cắt thêm tuyến tiền liệt, mở thông bàng quang trên xương mu.
- Phẫu thuật sạch sẽ
Phẫu thuật sạch sẽ được chỉ định đối với bất cứ T, N có M1 hoặc bất cứ T, N, có M0 nhưng bệnh nhân quá già yếu, tuổi trên 85 khó chấp nhận cuộc mổ rộng như vét hạch bẹn, vét hạch chậu.
Vét hạch bẹn hai bên được chỉ định theo nguyên tắc phẫu thuật triệt căn.
N0-2 cần vét hạch bẹn, N3 cần vét cả hạch bẹn và hạch chậu. Có quan niệm cho rằng N0 không nên vét hạch mà cần theo dõi đến khi N1 mới vét.
Thực tế, nhiều trường hợp N0 được vét và thấy di căn hạch, xếp pNl, thậm chí là pN2. Hơn nữa, bệnh nhân UTDV thường gặp ở người nghèo, ở nông thôn, hay bỏ khám lại, thậm chí thấy hạch to lại tự điều trị cho đến khi hạch vỡ ra da.
 Vì vậy, cần vét hạch bẹn hai bên có hệ thống, kể cả N0.
3.2.2. Xạ trị
a. Xạ trị chiếu ngoài
* Chỉ định và liều lượng
- Giai đoạn T1-2, N0
Khối u <4cm:
+Xạ trị ngoài cách rìa khối u 2cm, liều 65-70Gy (phân liều 2Gy/ngày) hoặc +Hóa xạ trị đồng thời cách rìa khối u 2cm, liều 65-70Gy (phân liều 2Gy/ngày).
Khối u ≥4cm:
+Xạ trị ngoài trường chiếu rộng toàn bộ dương vật, hạch chậu, hạch đùi liều xạ trị 45-50,4Gy, nâng liều xạ cách rìa u 2cm đến tổng 65-70Gy (phân liều 1,8-2Gy/ngày)
- Giai đoạn T3-4 hoặc N+ (không phẫu thuật được)
Xạ trị ngoài trường chiếu rộng toàn bộ dương vật, hạch chậu, hạch đùi liều xạ trị 45-50,4Gy, nâng liều xạ cách rìa u 2cm đến tổng 65-70Gy (phân liều 1,8-2Gy/ngày).
- Giai đoạn T3-4 hoặc N+ (phẫu thuật được)
+Nếu không còn u: xạ trị diện phẫu thuật liều 45-60Gy.
+Nếu còn u: xạ như trường hợp không phẫu thuật được.
- Hạch đùi bẹn di căn:
Xạ trị rộng diện hạch vùng đùi bẹn 45-50,4Gy, nâng liều xạ trị tại vị trí hạch di căn lên đến 65-70Gy.
- Xạ trị triệu chứng: xạ trị giảm đau, xạ trị toàn não di căn não, xạ trị chống chèn ép.
Liều xạ 30Gy phân liều 3Gy/ngày hoặc 40Gy phân liều 2Gy/ngày.
* Mô phỏng: Chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc PET/CT, PET/MRI.
* Kỹ thuật: Có thể dùng các kỹ thuật thường quy 3D, hoặc các kỹ thuật xạ trị tiên tiến giúp tăng hiệu quả, độ chính xác và giảm thiểu tác dụng phụ như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị điều biến thể tích (VMAT), xạ trị hạt nặng (Proton therapy, heavy ion).
b. Xạ phẫu: xạ phẫu có thể bằng dao gamma cổ điển, dao gamma quay, CyberKnife…
Nhìn chung, ung thư dương vật rất hiếm khi di căn não.
Xạ phẫu được chỉ định cho các trường hợp ung thư biểu mô dương vật di căn não một vài ổ (Oligometastasis).
Tuỳ theo vị trí, số lượng, kích thước ổ di căn liều xạ phẫu có thể từ 18-26Gy.
c. Cấy hạt phóng xạ (Radioactive seed implant)
Chỉ định điều trị khối hạch di căn tái phát sau phẫu thuật, xạ trị. Hạt phóng xạ có thể dùng là I-125 hoặc 90Y.
d. Xạ trị trong mổ (Intraoperative Radiation Therapy: IORT)
IORT là một kỹ thuật đặc biệt có thể cung cấp một liều xạ trị duy nhất, tập trung cao liều bức xạ tại nền khối u sau phẫu thuật hoặc phần còn lại của khối u không thể phẫu thuật được, các khối u tái phát, di căn.
Chỉ định: Các trường hợp cắt u tiếp cận, hoặc các trường hợp di căn xa như cột sống, xương chậu.
3.2.3. Hóa trị
Ung thư dương vật thường gặp loại ung thư biểu mô vảy, hóa trị không phổ biến do ít đáp ứng với hoá chất. Điều trị hoá chất bổ trợ trước mổ được chỉ định đối với ung thư phát triển nhanh, độ mô học cao. Trường hợp này chưa nên mổ ngay.
Điều trị hoá chất làm thoái lui khối u và hạch, tiến hành mổ sẽ thuận lợi hơn, ít khả năng lan tràn tế bào ung thư ra trường mổ.
Điều trị hoá chất sau mổ nhằm chống vi di căn, nhất là đối với ung thư ít hoặc không biệt hoá. Trường hợp ung thư lan rộng không mổ được, điều trị hóa chất đơn thuần hoặc phối hợp với xạ trị nhằm giảm triệu chứng, duy trì chất lượng sống.
* Một số phác đồ hóa trị
Phác đồ TIP
Paclitaxel 175mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
Ifosfamide 1.200mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-3.
Cisplatin 25mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-3.
Chu kỳ 3-4 tuần
Phác đồ CF
Cisplatin 70-80mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.
5-FU 800-1.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-4 hoặc ngày 2-5.
Chu kỳ 3-4 tuần
* Điều trị tân bổ trợ
Chỉ định: T4 hoặc Tx, N2-3, M0, hoặc ≥4 hạch bẹn di căn.
Phác đồ: TIP x 4 chu kỳ.
* Điều trị bổ trợ
Chỉ định: di căn hạch chậu hoặc hạch phá vỡ vỏ hoặc di căn hạch bẹn 2 bên, hoặc hạch di căn ≥4cm.
Phác đồ: TIP hoặc CF.
* Điều trị hóa xạ trị đồng thời
Phác đồ: Cisplatin hoặc capecitabine.
* Điều trị tái phát di căn
Phác đồ: TIP, CF.
3.2.4. Điều trị bệnh tái phát
Tái phát tại chỗ sau mổ bảo tồn dương vật cần cắt cụt dương vật.
 Diện cắt cách xa u tái phát ít nhất 2cm và phải được kiểm tra bằng mắt và bằng sinh thiết tức thì, nếu còn sót tế bào ung thư phải cắt lại cho sạch.
Tái phát sau cắt cụt dương vật, cần cắt toàn bộ bộ phận sinh dục ngoài.
Tái phát sau cắt toàn bộ bộ phận sinh dục ngoài có thể không can thiệp hoặc phẫu thuật sạch sẽ.
Tái phát tại hạch cần cắt bỏ khối hạch to.
Nếu trước đây chưa xạ trị thì nên xạ trị sau mổ.
4. PHÒNG BỆNH
Tuyên truyền cắt bao quy cầu cho các trẻ hẹp bao quy đầu, có lối sống lành mạnh tránh các nguy cơ gây bệnh.
5. TIÊN LƯỢNG
Kết quả điều trị UTDV phụ thuộc vào giai đoạn bệnh.
Khối u càng nhỏ, chưa di căn hạch thì khả năng khỏi bệnh cao.
Giai đoạn T1N0M0 sống thêm 5 năm 100% trong khi T4 chỉ còn sống thêm 33%.
Chưa di căn hạch sống thêm 5 năm 85,5%, có di căn hạch sống thêm chỉ đạt 20,5%.
6. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
Định kỳ khám lại cho bệnh nhân suốt thời gian 5 năm sau điều trị.
Mỗi lần khám cần phát hiện tái phát tại dương vật, tái phát hạch bẹn, hạch chậu.
Cần phát hiện ung thư lan tràn theo đường bạch huyết dưới da kiểu nhân ngấm.
Phát hiện di căn xa thường khó khăn do triệu chứng âm thầm, cần khám định kỳ 3 tháng 1 lần trong 2 năm đầu và 6 tháng 1 lần trong 3 năm tiếp theo.

 

Danh mục: Bệnh ung thư Từ khóa:

Sản phẩm tương tự